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심전도검사 [영상으로 보는 검사]

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[심뇌혈관질환 이야기] 심근경색이 발생했을 때 무슨 검사를 받을까? : 네이버 블로그

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[심뇌혈관질환 이야기] 심근경색이 발생했을 때 무슨 검사를 받을까?

심혈관 조영술은 가느다란 고무관인 카테터를 경피적 경로(대퇴동맥 혹은 요골동맥)을 통해 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 동영상으로 촬영하는 방법으로 가장 정확하고 중요한 검사입니다. 혈관 안쪽으로 동맥경화로 인해 좁아진 모양이 그대로 보이게 되어 정상에 비해 혈관이 얼마나 좁아졌는지를 바로 눈으로 확인할 수 있게 됩니다.

검사와 함께 관상동맥 중재술이라는 치료를 동시에 할 수 있다는 장점이 있습니다. 심혈관 조영술은 환자의 동맥혈관 안으로 직접 카테터를 넣어 조작하기 때문에 다소의 합병증이 생길 수 있는 검사이므로 협심증이 의심되는 모든 환자에게 전부 심혈관조영술을 하지는 않습니다.

환자의 증상이나 여러 가지 검사 상 허혈성 심질환이 거의 확실한 경우 혹은 증상이 심하고 위험도가 높은 경우만을 선별하여 심혈관조영술 검사를 하게 되며 이 검사를 통해 확진을 물론 향후 경피적 관상동맥 중재술 등의 시술로 치료할지 수술로 치료할지 혹은 약물만으로 치료할지 등을 결정하게 됩니다.

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정의 심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을 심근경색증이라 한다. 심근경색은 부위별로 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증, 심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증), 심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로 분류할 수 있으며, 또 심전도 검사 결과를 기준으로는 ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증 등으로 분류할 수 있다.

증상 환자는 대부분 갑자기 가슴이 아프다고 호소한다. 대개 ‘가슴을 쥐어짠다’, ‘가슴이 쎄한 느낌이 든다’고 호소하며 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측이 아프다고 호소하는 경우가 대부분이다. 그러나 이러한 증상 없이도 ‘명치가 아프다’ 또는 ‘턱끝이 아프다’고 호소하는 경우도 있다. 또한 비전형적이기는 하지만 흉통 없이 구역, 구토 증상만 있는 경우도 있고, ‘소화가 안 된다’, ‘속이 쓰리다’고 호소하는 경우도 있다. 흉통은 호흡곤란과 같이 발생하는 경우가 많으며 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 팔의 안쪽으로 통증이 퍼지는(방사) 경우도 있다. 흉통은 대개 30분 이상 지속되며 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여해도 증상이 호전되지 않는다.

때에 따라서는 흉통을 호소하기도 전에 갑작스런 실신이나 심장마비로 응급실에 실려가는 경우도 있다. 이런 경우에는 광범위한 부위에 걸쳐서 급성으로 심근경색증이 일어나는 경우가 많다.

원인 심장 근육은 관상동맥이라 부르는 3가닥의 혈관을 통해서 산소와 영양분을 공급받으면서 일생 동안 혈액을 전신으로 펌프질하는 중요한 기관이다. 따라서 관상동맥에 이상이 생기는 경우에는 심장 근육이 영향을 받을 수밖에 없다.

관상동맥의 구조를 살펴보면, 그 가장 안쪽 층을 내피세포가 둘러싸고 있는데 내피세포가 건강한 경우에는 혈전이 생기지 않는다. 그러나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등에 의해서 내피세포가 손상을 받게 되어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이 활성화되면서 급성으로 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70% 이상을 막아서 심장 근육의 일부가 파괴(괴사)되는 경우가 심근경색증이고, 괴사되지는 않지만 혈관 내 혈액의 흐름이 원활하지 않아 가슴에 통증 이 생기는 것이 협심증이다.

이 같은 상황을 잘 유발시킬 수 있는 위험인자들은 다음과 같다.

1) 고령

2) 흡연

3) 고혈압 : 혈압 ≥ 140/90mmHg 이거나 항고혈압제를 복용하고 있는 경우

4) 당뇨병

5) 가족력 : 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하의 연령에서 허혈성 심질환을 앓은 경우

6) 그 외 비만, 운동부족 등

관련신체기관 심장

진단 기본적인 검진과 더불어 대부분은 심전도와 피 검사를 통해서 심근효소 수치를 확인하여 진단한다. 이와 함께 심장초음파 등을 보조적으로 시행하여 진단에 도움을 받을 수 있다. 자세한 확진은 심혈관조영술을 시행해야 한다.

검사 응급으로 심전도와 피 검사를 시행하여 심전도상 특이적인 변화가 동반되는 경우에는 심근경색증을 강력하게 의심할 수 있고, 특히 심전도에서 ST절이 상승된 심근경색증의 경우는 곧바로 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술이 요구되는 응급 질환이다.

피 검사는 대개 심장 특이적인 트로포닌(troponin)과 크레아티닌 키나아제(CK-MB )를 확인하여 수치가 상승되어 있는 경우에는 심근경색증을 더욱 강하게 의심할 수 있다.

심장초음파는 심장의 전반적인 수축 기능을 확인함과 동시에 경색혈관을 찾는 데에 도움을 주며, 심근경색증에 동반된 합병증 유무를 확인하는 데에 유용하다.

심혈관조영술은 경색혈관을 찾아서 협착 정도와 부위를 진단함과 동시에 비경색혈관의 협착 정도도 진단할 수 있어서 확진 검사로 이용된다. 뿐만 아니라 조영술 후에 심혈관성형술을 할 수 있어서 치료에 바로 연결이 된다.

심근경색증의 급성기가 지나고 상태가 안정화되면 운동부하 검사를 부가적으로 시행하는 경우도 있다.

이는 경색증의 위험도를 평가할 뿐만 아니라 비경색혈관의 여유(예비능)를 평가함으로써 향후 환자의 예후를 평가하는 데에 도움을 준다. 운동부하 검사로는 런닝머신을 이용한 답차 검사(treadmill test), 핵의학 동위원소를 이용한 심근 단일광자단층촬영(심근 SPECT), 도부타민 부하 심초음파(Dobutamine stress echocardiography) 등이 있다.

치료 심근경색증은 다음과 같은 두 가지 상태로 구별할 수 있다.

1) ST절 상승 심근경색증 : 관동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색증

2) 비(非) ST절 상승 심근경색증 : 관동맥이 완전히 막히지 않은 심근경색증

심근경색증의 치료는 크게 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 이후 약물치료로 나뉜다. ST절 상승 심근경색의 경우에는 가능한 한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물이 요구된다. 비 ST절 상승 심근경색증의 경우에는 쇼크가 동반되는 경우와 같이 특수한 경우가 아니면 약물 치료 후 안정화된 상태에서 시술할 수도 있다.

최근에는 여러 대형 병원에서 응급 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술을 시행하여 경과 및 예후가 많이 향상되었다. 심혈관성형술, 스텐트삽입술은 요골 또는 대퇴동맥을 통하여 심혈관 조영술을 시행하여 막힌 혈관을 찾아낸 후, 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선으로 넓히고 스텐트라는 철망을 삽입하여 혈관을 수리하는 시술이다. 심근경색증에 의한 합병증이 없다면 대부분 병원에서 1주일 이내에 퇴원할 수 있다. 그러나 시술 직후 흔히 재관류에 의해 심장 근육에 2단계 충격이 오기 때문에 시술이 성공적으로 수행되었다고 하더라도 경과를 낙관할 수는 없다. 심혈관 조영술 결과 심혈관성형술, 스텐트삽입술을 시행하기에 적합하지 않거나 다혈관 질환일 경우에는 관상동맥 우회로 수술을 시행할 수 있다.

심근경색증에 대한 약물 치료는 향후 협심증 또는 심근경색증이 재발하지 않도록, 심근경색증으로 인한 심실의 변화를 방지하도록 하는 데에 초점이 맞추어진다. 또한 스텐트를 삽입한 경우에는 스텐트에 혈전이 생겨서 혈관이 다시 막히는 상황을 예방하는 것도 중요한 약물 치료 목적 중의 하나이다. 왜냐하면 스텐트 혈전증의 치사율이 50%에 달할 정도로 상당히 높기 때문이다. 대부분의 환자들은 혈전 억제제인 아스피린과 플라빅스를 포함하여 심장 보호 효과가 부가적으로 있는 혈압약을 복용하게 되며, 고지혈증 약물 그리고 당뇨가 있는 경우에는 경구 혈당 강하제, 인슐린을 처방받게 된다. 또한 니트로글리세린 등의 혈관 확장제가 추가될 수도 있다.

아직까지는 심근경색증 치료 중에 죽은 심장 근육을 획기적으로 회생시키는 방법은 없다. 그러나 서울대학교병원을 비롯하여 유럽과 미국의 연구팀들이 줄기세포를 이용하여 심장 근육을 재생시키는 연구 결과를 지속적으로 발표하고 있고, 현재도 대규모의 환자를 대상으로 개선된 프로토콜로 임상시험에 환자를 등록하고 있어서 그 성과가 크게 주목되는 바이다. 특히 서울대학교병원 심혈관센터에서 시행하는 매직셀(MAGIC-CELL) 프로그램은 다른 나라에서 시행하는 골수를 직접 채취하는 방법이 아니라, 싸이토카인을 이용해서 골수 줄기세포를 말초혈액으로 동원한 후 이를 말초혈액에서 쉽게 채취하는 방법으로서, 환자 부담을 줄인다는 장점이 있으면서 심기능 호전 효과가 뚜렷하여, 2004년도 Lancet, 2005년도 Canadian Medical Association Journal, 2006년도 Circulation, 2007년도 American Heart Journal, 2008년도 Heart와 같이 심혈관계의 세계 최고 권위지에 매직셀 프로그램의 장기 결과가 계속 발표되고 있다.

경과/합병증 최근에는 여러 병원에서 응급 심혈관조영술 및 심혈관성형술, 스텐트삽입술을 시행하여 경과가 많이 좋아졌지만 심근경색증 중에서 ST절 상승 심근경색증의 경우에는 약 30~40% 정도의 환자가 사망하고 그 중 50%는 치명적인 심실빈맥으로 사건 발생 하루 안에 사망할 만큼 경과가 좋지 않다. 고령이거나, 기본적으로 심기능이 저하된 경우, 당뇨병 또는 만성 신장질환을 포함하여 위험 인자가 3개 이상인 경우에는 그 예후가 더욱 좋지 않다. 따라서 병원에서의 약 2일간의 치료 및 경과가 환자의 예후를 결정하는 데에 매우 중요하다. 상태가 안정화되면 대개 발생 1~2주 정도 후 가벼운 운동을 할 수 있고 4주 정도가 지나면 정상인과 마찬가지의 활동이 가능하다. 그러나 심근경색증으로 한 번 손상된 심장 근육은 재생되지 않기 때문에 나중에 이에 따른 심부전이 생기는 경우가 있어서 약물 치료를 비롯한 꾸준한 치료 및 경과 관찰이 요구된다.

심근경색증의 합병증은 여러 가지가 있는데, 중요한 합병증으로는 발생 부위의 기능부전 및 파열로 생길 수 있는 급성 승모판 역류증, 급성 심실 중격 결손증 등이 있으며 이 같은 합병증이 있는 경우에는 수술이 필수적이다. 발생 부위가 매우 광범위한 경우에는 혈압이 떨어지는 심인성 쇼크가 발생하여 매우 위험할 수 있다. 앞에서 말한 것처럼 심실빈맥, 심실세동을 비롯하여 치명적인 부정맥이 동반되는 경우도 위험한 합병증 중의 하나이다.

예방방법 발병 위험인자의 철저한 예방이 필수적이다. 매일 30~40분씩 운동하고 금연하는 건강한 생활습관이 예방에 많은 도움이 된다. 중요한 식습관으로는 저지방 식이와 함께 신선한 채소와 과일을 섭취하는 것이 매우 좋다. 또한 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 심근경색증의 위험 인자가 발견되면 담당 의사와 상의하여 약물 치료 등을 판단해야 한다.

협심증과 심근경색증 감별법

허혈성 심장 질환을 진단하기 위해서 첫 번째로 문진을 통해 전형적인 가슴 통증을 호소하는 환자 인지 파악한다. 두 번째, 전형적 가슴 통증 혹은 비전형적 가슴 통증을 호소하는 환자에게 심전도를 시행하여 ST 분절 상승 혹은 저하 및 T파 역전 발생 유무를 확인한다. 마지막으로 급성 관상동맥 증후군 가능성이 높은 환자는 심근 효소를 검사하여 불안정 협심증과 심근 경색증을 감별한다.

건강 보험 심사 평가원에 따르면 2017년까지 우리나라 협심증 및 심근 경색증은 지속적인 증가추세를 보이고 있다. 가슴 통증 발생 시 이에 대한 빠르고 정확한 진단은 적절한 치료로 이어져 좋은 예후를 가져 올 수 있다. 협심증 및 심근 경색증의 정의 및 쉽게 구분할 수 있는 방법에 대해 살펴보도록 하겠다.

1. 환자가 가슴 통증을 주소로 내원하였을 때 우선 문진을 통해서 허혈성 심장 질환 가능성에 대해 평가해야 한다.

(1) 가슴 통증 구분

가슴 통증은 크게 전형적 가슴 통증 (typical angina), 비전형적 가슴 통증 (atypicalchest pain) 및 비심인성 가슴 통증 (non cardiac chest pain) 으로 구분된다 .

① 흉골 아래 부위가 쥐어짜듯 아프고

② 통증이 운동이나 스트레스에 의해 유발 및 악화되며

③ 휴식 및니트로글리세린 설하정에 호전 되는지 평가해야 한다.

상기 사항이 모두 만족 하면 전형적 가슴 통증이라고 하고 두 가지만 해당되면 비전형적 가슴 통증이라고 한다. 세 가지 사항이 모두 만족하지 않으면 비심인성 가슴 통증으로 진단한다. 다만 고령, 여성, 당뇨나 만성 신장 질환 또는 치매가 기저 질환으로 있는경우는 비특이적인 증상을 호소하기 때문에 문진 시주의가 필요하다.

(2) 허혈성 심장 질환에서 안정형 협심증및 급성 관상동맥 증후군 구분

허혈성 심장 질환이 임상적으로 추정된다면 안정형 협심증인지 급성 관상동맥증후군인지 추가적인 감별을 해야 한다. 안정형 협심증은 Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading ofangina pectoris class I (강하고 빠르며 지속적인 일상 활동을 할 때 흉통 발생시) 정도의 가슴 통증이 발생할 때 진단할 수 있다.

ST 분절 비상승 급성 관상동맥 증후군은

① 가슴 통증이 휴식 시 발생하고 20분 이상 지속되거나

② CCS grading ofangina pectoris class II (약간의 일상활동의 제한- 빠르게 일을 수행하거나날씨가 추울 때, 스트레스 발생 시) 또는III (명확한 일상 활동의 제한- 일반적인속도로 1-2 블록을 걸어갈 때 흉통 발생시) 이상의 새로운 가슴 흉통이 발생할때,

③ 최근 이전에 협심증 진단을 받은사람에서 증상이 더 자주 발생하거나 지속되며 낮은 역치에서 발생 시 진단할 수 있다.

(3) 죽상경화증의 진행 정도와 협심증및 심근경색 발생기전

(그림 1)은 죽상경화증의 진행 정도와 협심증 및 심근경색 발생 기전을 나타내었다. 4와 같이 섬유판(fibrous plaque)이 증가하여 내경이 75% 정도 좁아지면 임상적으로 안정형 협심증 증상이 나타나고80~85% 이상 좁아지면 불안정 협심증으로 진행한다. 5에서 섬유막 (fibrous cap) 이 얇아져 파열하게되면 지방 핵 (lipid core)이 노출되고 혈전이 형성되어 불안정 협심증 및 심근 경색증이 생기게 된다.

2. 심전도로 허혈성 심장 질환을 판단할때 ST 분절 변화 및 T파 역전 여부를 확인하는 것이 중요하다.

(1) 심전도에서 ST 분절 하강 및 상승의 발생 기전

심내막하 허혈 (subendocardial ischemia) 은 ST벡터가 심실의 안쪽을 향하게 되어 ST 분절 하강이 발생하게 되고 심외막 허혈이나 전근 침범 (epicardialor transmural injury) 의 경우 ST 벡터가 바깥쪽을향하게 되어 ST 분절이 상승하게 된다(그림 2-1).

J점에서 새로운 ST상승이 적어도 두 개 이상의 인접한 유도에서 확인될 때 ST 분절 상승 심근 경색증으로 판단한다. ST 분절 하강은 불안정형 협심증이나 ST 분절비상승 심근 경색증에서 관찰되고 ST분절 상승 심근경색증에서 거울상 변화로 관찰될 수 있다.

＊ ST 분절 상승

V2 및 V3를 제외한 모든 유도 : ≥0.1 mV 이상 ST 분절 상승 시

V2 및 V3 유도 : ≥ 0.2 mV (40세 이상 남성)

≥ 0.25 mV (40세 이하 남성 )

≥ 0.15 mV (여성)

(2) 전도에서 T파 역전의 의미

경색을 동반하거나 동반하지 않은 중증의 전벽 허혈의 경우 현저한 T파 역전이 흉부 유도에서 관찰될 수있다. 이 패턴을 Wellens T 파라고도 하며 보통 좌전하행 관상동맥 근위부 중증 협착에서 나타날 수 있다.

(그림 2-2)

3) 급성 전벽 심근경색 및 급성 후벽 심근경색발생 시 심전도에서 ST분절 상승 패턴

급성 전벽 심근경색의 경우 ST 분절 상승이 I, aVL및 흉부 유도에서 확인되며 거울상 변화 로 (reciprocal change) II, III, aVF 에서 ST 분절 하강이 관찰될 수있다. 급성 후벽 경색의 경우 ST 분절 상승이 II, III,aVF 에서 확인되며 거울상 변화로 V1에서 V3에서 ST분절 하강이 관찰될 수 있다(그림 2-3).

(4) ST 분절 상승이 관찰되는 질환

급성 심근 경색증 외에도 ST 분절 상승이 발생할수 있는 질환이 있기 때문에 이에 대한 주의가 필요하다. 대표적으로 급성 심막염, 심근염, 급성 폐색전증, 저체온증, 조기 재분극 등이 있다.

3. 급성 관상동맥 증후군이 의심될 때심근 효소 검사를 통해 불안정 협심증및 급성 심근 경색증을 구분할 수 있다.

(1) 심근 효소 상승 여부에 따른 불안정 협심증과급성 심근 경색증 구분

불안정 협심증은 심근 허혈은 있으나 심근 괴사가없는 상태이며 심근 경색증은 급성 심근 허혈과 함께 심근 괴사가 동반된 상태이다. 따라서 다음 5가지 사 항중 한 가지에 해당되며 고감도 심장 Troponin 수치가 정상 상한 범위 99% 이상일 때 심근 경색증으로진단한다.

1) 허혈의 증상이 있을 때

2) 12 유도 심전도에서 새로운 주요한 ST-T파 변화나 좌각차단이 확인될 때

3) 심전도에서 이상 Q파 (pathologic Q wave) 가 발생하였을 때

4) 영상 검사 상 생존 심근 소실이 확인되거나 국소벽 운동 장애를 보일 때

5) 관상동맥 조영술이나 부검 시에 관상동맥 내 혈전이 확인될 때

(2) 급성 심근 경색증 외 심근 효소 상승

심근 효소 상승은 급성 심근 경색증 외에도 발생할 수있어서 환자의 전반적인 상태 및 다른 검사 결과 소견을

참고해야 한다. 대표적인 것으로 패혈증 및 신장 기능장애, 뇌졸중 발생 시 Troponin 수치가 상승할 수 있다.

4. 안정형 협심증 및 급성 관상동맥증후군 진단을 위해 추가적인 검사를시행한다.

(1) 안정형 협심증 환자 및 불안정 협심증 저위험군에서 운동부하 심전도 검사, 도부타민 심초음파 검사, 아데노신 부하 핵의학 검사, 심장CT 검사 및 관상동맥 조영술

안정형 협심증 및 불안정 협심증의 저위험군인 경우 (그림 3) 에는 운동 가능성 여부, 안정 시 심전도 판독 가능성 여부를 고려하여 추가 검사를 시행한다.

운동 능력이 있는 경우에는 우선 운동부하 심전도 검사를 시행할 수 있다. 도부타민 심초음파 검사나 아데노신 부하 핵의학 검사는 운동 능력이 떨어지거나 좌각차단과 같이 심전도 판독이 어려운 경우에 고려할 수 있다. 그 외 허혈성 심장 질환 가능성이 낮거나 중등도 (pretest probability – lowto intermediate) 이면서 운동부하 검사를 시행하기 어려운 경우나 허혈성 심장 질환 가능성이 중등도(pretest probability – intermediate) 이면서 운동부하 검사를 시행할 수 있는 경우 심장 CT 검사를 해볼 수 있다.

① 앞선 결과들이나 (운동부하 심전도 검사, 도부타민 심초음파 검사, 아데노신 부하 핵의학검사, 심장 CT 검사) 환자가 호소하는 증상에서 높은위험도의 관상동맥 병변이 의심될 때,

② 심각한 심실 부정맥이 관찰될 때,

③ 좌주간지 관상동맥에 스텐트 삽입 기왕력이 있을 때에는 바로 관상동맥 조영술을 시행할 수 있다.

(2) 불안정 협심증/ ST 분절 비상승 심근 경색증의 중등/ 고위험군에서 관상동맥 조영술

GRACE risk score가 140 이상이거나 재검사한 Troponin 수치가 변화한 경우, 새로운 ST분절 하강이 관찰된 경우는 24시간 이내에 시행하는 조기 침습적 치료 전략 (early invasive strategy)을 고려한다. 당뇨가있거나 사구체 여과율 추정치가 ＜60mL/min/1.73m2인 경우, 심장 박출량이 40%이하로 감소한 경우, 이전에 관상동맥 우회술을 하거나 경피적 관상동맥 중재술을 6개월 이내에 한 경우, RACE risk score가 140 이하인 경우에는 24시간에서 72시간 사이에 지연 침습적 치료 전략 (delayed invasive strategy)을 시행한다.

ST 분절 상승 심근 경색증은 일차적 관상동맥 중재술을 (primary PCI) 시행한다.

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