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실손의료보험이 보장하는 의료비는 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 금액’의 합계액으로 볼 수 있습니다. 입원보장인 경우는 이 금액의 90%를 보험금으로 지급하며, 통원은 외래진료비 20만원 한도, 처방조제비 10만원 한도로 보험금을 지급하고 있죠.
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실손보험 있지만 의료비 혜택 못 받는 6가지 경우
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실손의료비(실비) 보험금 청구 방법 : 네이버 블로그
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신청서류 < 사고보험금 신청/조회 < 보험 < 마이페이지 | 한화생명
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- Most searched keywords: Whether you are looking for 신청서류 < 사고보험금 신청/조회 < 보험 < 마이페이지 | 한화생명 실손 통원의료비 확인서류 : 질병분류기호가 기재된 처방전 (무료), 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 中 택 1 및 일자별 진료비영수증, 진료비세부 ... 고객의 삶에 새로운 가치를 더합니다.
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실손보험 잘못 알면 낭패…보장안되는 비급여항목 많아요 : 금융·증권 : 경제 : 뉴스 : 한겨레
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치료비 소액이면 실손보험금 청구 마세요 | 중앙일보
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- Most searched keywords: Whether you are looking for 치료비 소액이면 실손보험금 청구 마세요 | 중앙일보 3년전 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입한 A씨는 최근 가벼운 감기 … 올해부터는 소액 통원의료비(3만~10만원)의 경우 진단서 없이 영수증과 … 3년전 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입한 A씨는 최근 가벼운 감기 증상을 느끼고 병원을 찾았다. 치료비는 3000원이었다. A씨는 실손보험 가입 후 한번도 병원을 찾지 않았고, 이 때문에 보험금도 한 푼도 받지 않았다. 치료비에 대한 보험금을 청구할 예정이었던 A씨는 지인으로부터 무사고자보험료 할인제도가 있다 – 실손보험금,치료비,실손보험 가입자,무사고자보험료 할인제도,일반 실손보험
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중앙일보
1 여객선
2 서승만
3 라온고
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# 실손보험금
# 치료비
# 실손보험 가입자
# 무사고자보험료 할인제도
# 일반 실손보험
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2022 올해의 시계를 만나다
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치료비 소액이면 실손보험금 청구 마세요 | 중앙일보
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1 여객선
2 서승만
3 라온고
4 복어독 살인미수
5 이준석
6 민희진
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10 김건희 논문
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# 치료비
# 실손보험 가입자
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입원/수술/통원급여금 청구안내
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- Summary of article content: Articles about 입원/수술/통원급여금 청구안내 입원/통원/치아치료/수술/실손급여금. 입원. 진단서. 단, 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음 …
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현재문서위치
입원통원치아치료수술실손급여금
추가서류
보험상품
대출상품
펀드상품
퇴직연금 상품
입원/수술/통원급여금 청구안내
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- Summary of article content: Articles about 입원/수술/통원급여금 청구안내 갱신형 1년만기 1년납, 월납, 최초계약기준 · 보험가입급액 : (기본형). · 상해급여 실손의료비 (입·통원 합산): 5천만원 한도(단, 통원 회당 20만원 한도); · 질병급여 … …
- Most searched keywords: Whether you are looking for 입원/수술/통원급여금 청구안내 갱신형 1년만기 1년납, 월납, 최초계약기준 · 보험가입급액 : (기본형). · 상해급여 실손의료비 (입·통원 합산): 5천만원 한도(단, 통원 회당 20만원 한도); · 질병급여 … 입원/수술/통원급여금 진단 및 구비서류안내
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입원통원치아치료수술실손급여금
추가서류
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대출상품
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실비보험(실손보험) 입원비 & 통원치료비 보장 비교
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- Most searched keywords: Whether you are looking for 실비보험(실손보험) 입원비 & 통원치료비 보장 비교 실비보험(실손보험) 입원비 & 통원치료비 보장 비교. by 아기손 2019. 12. 22. 저는 올해 초 실비보험 비교사이트를 통해 실손보험을 가입했었고, 올해 중순에 A형 … 저는 올해 초 실비보험 비교사이트를 통해 실손보험을 가입했었고, 올해 중순에 A형 간염에 걸리는 바람에 입원을 8일간 하여 입원비용 실비를 보장받았었습니다. 그리고 통원 치료를 했었는데, 통원 치료시 실비..
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실손보험 있지만 의료비 혜택 못 받는 6가지 경우
불과 5년 전만 해도 낯설기만 했던 ‘실손의료보험’! 이제는 웬만한 사람들은 한 건씩 가입했다고 할 정도로 인기를 끌고 있는데요. 보험개발원 통계에 따르면 실손의료보험 가입률이 약 50%에 이를 정도라고 하니, 병원비를 보장받을 수 있는 보험에 대한 관심이 얼마나 큰지 알 수 있어요.
<출처: 엘렌쇼 캡쳐>
▶실손의료보험에 대해서 알려주세요!
실손의료보험은 보험가입자가 실제 부담한 의료비를 보장하는 상품입니다. 2009년 10월부터 생명보험사, 손해보험사 모두 동일한 표준화 상품을 판매 중이며, 주계약 및 특약 형태로 선택하여 가입할 수 있는데요. 입원과 통원치료를 보장하고 종합형,질병형,상해형으로 구분하여 총 6종이 있습니다.
실손의료보험이 보장하는 의료비는 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 금액’의 합계액으로 볼 수 있습니다. 입원보장인 경우는 이 금액의 90%를 보험금으로 지급하며, 통원은 외래진료비 20만원 한도, 처방조제비 10만원 한도로 보험금을 지급하고 있죠.
<출처: MBC 골든타임 캡쳐 >
유의해야 할 점은 통원보장에는 ‘공제금액’이 있다는 것인데요. 외래진료는 방문1회당 1만원~2만원, 처방전당 처방조제비는 8천원의 비용을 뺀 금액을 보험금으로 지급합니다. 예를 들어, 감기로 통원치료를 받은 사람이 5천원의 외래진료비와 3천원의 약값을 지불했다고 했을 때, 본인이 치료비를 지불했지만 공제금액 보다 작은 비용이기 때문에 실손의료보험에서 보장받을 금액이 없는 셈이지요.
▶보장이 제한되는 사례들은?
이외에도 실손의료보험에는 약관상 보장이 제한되는 사항이 있으니, 반드시 알아두셔서 불이익을 얻지 않도록 해볼까요?
첫째, 치과 및 한방치료에서 발생한 비급여 의료비는 보장되지 않습니다. 즉, 건강보험 적용이 되는 치료에서 발생한 본인부담 의료비만 보장되는 것이죠. 주의할 점은 치과 및 한방치료는 대부분 비급여 항목이기 때문에 실제 보장금액은 매우 적거나 없을 수 있다는 것입니다. 또한 치질과 같은 직장 또는 항문질환도 비급여 의료비는 보장되지 않는다고 하니 꼭 참고하세요.
둘째, 약관상 보장되지 않는 질병이 있습니다. 임신,출산,산후기와 관련된 산과질환, 불임치료를 위한 검사 및 수술 등은 보장대상에서 제외되고 있어요. 이외에도 요실금, 비만, 정신과질환, 선천성뇌질환, 미용목적의 하지정맥류, 에이즈 등도 보장을 받을 수 없으며, 영양제, 호르몬제, 해외의료기관에서 치료받은 의료비 등의 보장도 제한됩니다.
셋째, 입원비는 사용한대로 모두 보장되는 것은 아니랍니다. 6인실 이상의 상급병실을 이용한 경우에는 발생한 의료비의 50%까지만 보장받을 수 있어요. 단, 1일 평균 최대 10만원까지 지급하기 때문에 50%보다 적게 보장받는 경우도 있으니 잘 알아봐야겠죠.
넷째, 건강보험 적용을 받을 수 없는 고객도 실손의료보험의 보장을 받을 수 있어요. 국민건강보험료를 체납한 경우나 자동차사고, 산재사고를 당한 후 관계 법령에서 보상받지 못한 경우에 한해서 실제 발생한 의료비의 40%까지 보장해주고 있습니다.
다섯째, 보장이 안 되는 입원기간이 있습니다. 입원치료의 경우 동일한 병명에 대해서는 최초 입원일로부터 365일 한도로만 보상하고, 이후에는 90일이 경과해야만 새롭게 보장이 가능합니다. 예를 들어, 올해 7월14일에 장염으로 입원한 고객이 동일한 병명으로 보장받을 수 있는 기간은 365일 이내로 내년 7월13일까지인 것이죠. 만약 장염으로 또 다시 입원보장을 받기 위해서는 내년 7월13일로부터 90일이 지난 이후에 새로 보장받을 수 있습니다.
<출처: 영화 건축학개론 캡쳐>
여 섯째, 실손의료보험의 종합형, 상해형에 가입한 고객은 계약 후 알릴 의무가 있습니다. ’계약 후 알릴 의무’란 직업을 변경하거나, 오토바이 등을 지속적으로 타는 경우 회사에 이 사실을 고지해야 하는 것을 말합니다. 종합형, 상해형 실손보험 중 하나라도 가입한 고객은 반드시 알릴 의무를 이행해야 합니다. 만약, 고지하지 않으면 ‘보험금 삭감 지급’ 또는 ‘보험료 인상’이 될 수 있으며, 계약이 해지될 수도 있어요. 그러나 직업의 위험성이 이직 등으로 인해 감소되는 경우라면, 보험료가 인하될 수 있으니 고지의무는 반드시 이행해야 하는 필수항목이랍니다.
▶실손의료보험을 가입할 때 주의할 점은?
실손의료보험 가입시 많은 유의점들이 있지만, 꼭 기억해야 할 점은 ‘본인이 부담한 의료비’ 범위로 제한된다는 것입니다. 앞서 본 김씨의 사례처럼, 보험료를 더 내고 여러 건을 가입한다고 해서 보험금을 더 받을 수는 없단 이야기죠. 따라서, 동일한 보장의 실손보험을 2건 이상 가입하면 불필요한 보험료를 이중으로 납부하게 되어 손해를 보게 됩니다.
<출처: SBS 런닝맨 캡쳐>
그러므로 실손보험 가입 전에는 내가 이미 동일한 상품에 중복가입 되어 있지 않은지 확인해 볼 필요가 있습니다. 중복가입 여부는 생명보험협회(바로가기)나 손해보험협회(바로가기) 홈페이지에서 공인인증서를 이용해 확인이 가능하니 인터넷을 통해서 쉽게 알아보세요.
혹시라도 실손보험에 중복가입이 되어있다면, 보험금을 청구할 때는 가입된 보험회사 중 한 군데에만 청구서류를 제출하면 됩니다. 왜냐하면 해당 보험회사가 타보험사로 청구서류일체를 직접 전송해 주기 때문이죠. 이를 사용하려면 실손보험금 청구 시 ‘청구서류 접수대행 서비스 신청서’ 상의 관련내용을 동의하고, 청구서류를 구비하면 됩니다.
마지막으로 실손의료보험은 대표적인 ‘갱신형 상품’임을 유념해야 해요. 보험료가 나이, 의료비용, 보험금 지급현황 등에 따라 3년 주기로 변동되어 갱신되며, 갱신보험료의 변동폭은 회사마다 차이가 있기 때문입니다. 일반적으로 연령 증가에 따라 보험료가 상승하기 때문에 갱신시에는 보험료가 올라가게 됩니다. 또한 일부 상품은 3년간 보험금 지급사고가 없을 경우, 갱신시에 새로 책정되는 보험료의 10% 정도를 할인해 주기도 한답니다.
실손보험은 얼핏 보기에는 까다롭지만 제대로 알고 보면 우리에게 유익한 보험이랍니다. 몇 가지 유의사항만 지킨다면, 보험 혜택을 통해 치료비 부담을 줄일 수 있어요. 든든한 실손보험과 함께, 알뜰하고 건강하게 지내도록 해요~^^
박혜진
실손의료비(실비) 보험금 청구 방법
실손 의료비는 크게 통원의료비와 입원의료비 두 가지로 나누어집니다.
그중 먼저 통원 의료비 청구에 대해서 알아보겠습니다.
통원 의료비는
먼저 보상받을 수 있는 금액을 살펴보면,
실손의료보험 가입시기에 따라 조금씩 차이가 있겠지만,
실손의료비가 표준화 된 이후(2009년 10월 이후) 현재 기준으로 보면
생명보험사에 가입된 경우에는 병원진료비 20만원, 약제비 10만원 (1일한도)
손해보험사에 가입된 경우에는 병원진료비 25만원, 약제비 5만원 (1일한도)
만큼만 보상 받을 수 있습니다.
1일 한도이기 때문에, 매일 통원을 한다면 매일 저 만큼의 진료비를 보상 받을 수 있습니다.
그럼 내가 낸 진료비를 다 보상 받는 것인가요?
실손 의료비를 한번이라도 청구해보신 분들은 아실텐데요, 통원 의료비의 경우 병원의 종류에 따라서
동네의원은 1만원,
병원/종합병원은 1만5천원,
대학병원 같은 최상급병원은 2만원을
내가 낸 의료비에서 제외하고 지급을 합니다.
약제비는 별도로 8천원을 제외하고 지급받습니다.
예를 들어 통원의료비가 4만원이 나왔는데, 동네의원이 아닌 일반 병원이나 종합병원에서 진료를 받았다면 1만5천원을 제외하고 2만5천원을 통원의료비 보험금으로 지급받게 됩니다.
또한 약제비는 8천원을 공제하고 지급하게 되므로, 약제비가 8천원 이상 나왔을 경우에만 약제비를 청구하면 됩니다.
통원 의료비 청구시 필요한 서류
1) 병원 영수증 (진료비 계산서/영수증)
2) 질병분류코드 기재서류 (처방전, 진료확인서, 진료차트, 진료기록부, 통원확인서, 소견서, 진단서 중 하나)
3) 보험금 청구서 (각 보험사 마다 양식이 다릅니다.)
4) 계약자와 수익자가 다른 경우에는 신분증 사본이나 통장사본 필요. 또한 피보험자가 미성년자인 경우에는 가족관계증명서나 주민등록등본이 필요함.
1) 먼저 병원 영수증이 필요합니다.
보통 병원영수증을 카드전표와 혼동하는 경우가 많은데요, 병원 영수증은 이렇게 생겼습니다.
실손보험 잘못 알면 낭패…보장안되는 비급여항목 많아요
알면 쏠쏠한 보험이야기
실손보험 주의사항 뜯어보기
원칙은 ‘치료 목적인가’
간병·예방접종·증명서발급 비용
“치료 무관” 평가해 제외
일반 검강검진은 대상 아니나
조직검사·용종제거비는 보장
치과·한방·항문질환은
건보 본인부담분만 해당
한방병원이라도 양방의사 의료행위는 보장
만성질환 생기거나 나이 들면
50~75살 가입 노후실손
유병력자실손은 가입심사 완화
투약은 제외…보험료는 1.7배
※ 이미지를 누르면 크게 볼 수 있습니다.
보험은 기본적으로 질병이나 불의의 사고로부터 개인과 가정의 삶을 보호해주는 기능을 한다. 그러나 보험상품의 복잡한 구조와 약관으로 인해 보험가입자들도 정작 보장 내용을 잘 모른 채 드는 경우가 많다. 주요 보험상품별로 가입과 보험금 청구 단계에서 알면 유익할 정보와 주요 분쟁 사례 등을 금융감독원 보험 담당 조사역들의 도움을 받아 알아본다.
실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해주는 상품이다. 실손보험에서 보상해주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다. 많은 이들이 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해주는 것으로 알고 있는데 실제로는 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다. 모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 보험사 손해율이 급증해 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문이다. 따라서 실손보험 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 잘 기억했다가 활용할 필요가 있다.
실손에서 보장되는 것과 안 되는 것
요즘 직장인들의 건강검진이 한창 진행되는 시기인데, 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 보장 대상이 아니다. 그러나 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용, 대장·위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용 등이 보장받을 수 있는 추가 의료비용에 해당한다.
실손보험의 큰 원칙은 치료 목적일 경우 보상하고 치료 목적이 아닌 경우는 보상하지 않는다는 것이다. 그래서 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장되지 않는다. 흉터치료 연고처럼 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품과 보습제 등 의약외품 구입비도 마찬가지다. 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기상 등 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대와 의료보조기 구입비용도 보장되지 않는다. 반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.
유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼품 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다. 반면에 성형수술처럼 외모 개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 예컨대, 외모 개선을 위한 유방 확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)이 이에 해당한다.
또한 실손보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 건강보험 보장대상인 급여 의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장된다. 그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다. 만일, 치과·한방·항문질환 등과 관련해 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 다른 상품 가입을 고려해볼 필요가 있다.
또한 보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신·출산·비만 관련 의료비는 실손보험 보장 대상이 아니다. 제왕절개·불임검사·인공수정 등이 이에 해당한다.
# 갑상선 항진증약을 복용하는 ㄱ(55)씨는 실손보험 가입을 신청했으나 약 복용을 이유로 가입이 거절됐다. 그러나 ㄱ씨는 약 복용 때문에 가입 자체가 거절되는 것을 부당하다고 생각했다. 금감원은 “약만 복용 중인 ㄱ씨는 유병력자 실손보험에 가입할 수 있다”고 설명했다.
실손보험은 크게 개인실손, 단체실손, 노후실손, 유병력자실손으로 나뉜다. 개인실손은 건강한 0~60살의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 상품으로 통상적으로 가입하는 일반실손이고, 단체실손은 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품이다. 노후실손은 건강한 50~75살 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료는 저렴하다. 유병력자실손은 가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입 가능한 실손이다.
일반실손은 상대적으로 심사가 까다롭다. 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 유무, 직업 등 모두 18개 항목을 심사한다. 최근 5년간 치료이력 및 중대질병 발병 이력을 심사해, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능하다. 중대질병은 암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·뇌출혈·뇌경색·당뇨병 등 10개 질병이다. 노후실손도 가입심사 항목이 일반실손과 동일해 사각지대 보완에 한계가 있었다. 이런 문제점을 보완하기 위해 나온 게 유병력자실손이다.
유병력자실손은 병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득 등 모두 6개 항목만을 가입 시 심사한다. 병력 관련 심사도 일반실손과 크게 차이가 있다. 최근 2년간의 치료 이력만 심사하며, 5년 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 1개(암)로 축소했다. 금감원 권재순 특수보험2팀장은 “유병력자실손은 가입 대상자를 최대한 확대하기 위해 투약을 가입심사 항목에서 제외했다. 그래서 고혈압 등 약을 복용 중인 경증 만성질환자도 가입할 수 있는 장점이 있다”고 설명했다. 대신에 유병력자실손의 보험료는 일반 실손의 약 1.7배로 다소 비싼 편이다.
박현 기자 [email protected]
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