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식도 점막하 종양. 진료과. 한 7년전에 내시경검사를 통해 식도끝과 위가 시작되는 부위에 혹이 있다는 것을 알았고, 조직검사 결과 양성판정을 받았습니다. …
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식도 점막하 종양. 진료과. 한 7년전에 내시경검사를 통해 식도끝과 위가 시작되는 부위에 혹이 있다는 것을 알았고, 조직검사 결과 양성판정을 받았습니다. 함께하는 진료 함께하는 행복, SMC 삼성서울병원입니다.삼성서울병원
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내시경 검사에서 발견한 ‘점막하종양’ 어떻게 해야할까? / 소화기내과 장재영 교수 : 네이버 블로그
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보건타임즈 : ‘깊이 숨은 식도점막하 종양’ 내시경 치료
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보건타임즈 : ‘깊이 숨은 식도점막하 종양’ 내시경 치료
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질병정보 – 식도 양성 종양 (esophageal benign tumor) | 울산대학교병원
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식도 점막하 종양
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식도 점막하 종양
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식도 점막하종양. EndoTODAY 이준행
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[식도 SMT. Esophageal SMT]1. Introduction
The majority of small esophageal SMTs are benign. When a small esophageal SMT is found for the first time, 1-2 biopsies are sufficient. When the esophageal SMT is smaller than 5 mm, no biopsy may be OK in some cases. If there is no significant change, you don’t need to take biopsy in the follow-up.
The most common esophageal SMT is the leiomyoma of the far distal esophagus. They are benign.
r/o esophageal leiomyoma (histology is unavailable).
Most of the biopsies for esophageal SMTs are reported as normal esophageal mucosa. One rare exception is granular cell tumor.
Esophageal granular cell tumor
5년 동안 변화가 거의 없는 식도 SMT. 이와 같은 경우 표면에서 forceps biopsy를 반복하는 것은 거의 의미가 없습니다.
2. Superficial esophageal neoplasm + SMT
Clinical Endoscopy 2015년 7월호에 식도근종 위에 이형성이 있었던 병소를 내시경으로 치료한 증례 3개가 보고되었습니다 (아산병원. Myeongsook Seo. Clin Endosc 2015).
몇 년 전 저도 거의 비슷한 경험을 하였습니다. 식도 high grade dysplasia라고 오셨는데, SMT 위에 HGD가 위치한 모양이었습니다. 내시경절제술을 하였고 결과는 좋았습니다. 내시경 사진, 병리 사진, 병리 결과입니다.
Esophagus, low, endoscopic mucosal resection :
Squamous dysplasia, high grade:
1) size: longest diameter: 11mm, vertical diameter: 8mm
2) gross type: flat
3) negative resection margins
Leiomyoma
3. Neuroendocrine carcinoma of the upper esophagus (2016년 6월 10일 SMC 집담회 증례)
70대 여자가 비특이적 가슴 불편감으로 외부에서 시행한 내시경에서 식도 점막하종양이 발견되어 의뢰되었습니다. 외부슬라이드 재판독 결과는 SCC, M/D with focal neuroendocrine component였습니다. 상부식도 병소인 관계로 수술에 따른 위험성이 높을 것으로 판단되어 흉부외과로부터 내시경 치료가 의뢰되었습니다. ESD는 어려움 없이 시행되었습니다.
ESD 병리결과가 아래와 같았습니다. 수술을 의뢰하였습니다.
1. Diagnosis: Large cell neuroendocrine carcinoma
2. WHO classification(2010): Neuroendocrine carcinoma
3. Size: 0.9×0.8 cm
4. Extent: Mucosa and submucosa
5. Grading: Mitotic Count: >20/10 HPF, Ki-67 labeling index: G3>20%
6. Lymphovascular invasion: Present
7. Perineural invasion: Not identified
8. Resection Margins: Involved by tumor with cautery artifacts
Chromogranin: Positive, Synaptophysin: Positive, CD56: Positive, Ki-67: Positive (60%), PHH-3: Positive (198/10 HPFs)
ESD 병리. 점막층은 비교적 intact 한데 그 아래로 homogenous한 신경내분비세포가 넓게 보임 ESD 병리. 뚜렷한 endolymphatic emboli가 관찰되었음.
수술 결과는 아래와 같았습니다.
Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Status post endoscopic submucosal dissection (D13-7695)
No residual tumor
1) tumor size: cannot be determined (no residual tumor)
2) depth of invasion: cannot be determined (no residual tumor)
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) resection margins: free from carcinoma, safety margin: proximal, 1.5 cm ; distal, 18 cm ;
6) metastasis to 1 out of 25 regional lymph nodes (1/25: “LC omentum”, 0/0; “G1”, 0/3; “G2”, 0/3; “G3”, 0/8; “RRLN (right recurrent laryngeal nerve)”, 1/2; “LRLN”, 0/2; “L9”, 0/1; “L10”, 0/1; “RD”, 0/1; “5”, 0/1; “7”, 0/2; “8u”, 0/1)
7) treatment effect: not applicable
수술 병리 (림프절). 림프절에 신경내분비암의 침윤이 있었음.
[이준행 comment]위장관 종양성 질환의 내시경 치료 후 additional surgery를 선택하는 과정에서 수술의 득과 함께 수술에 따른 morbidity와 mortality를 함께 고려해야 할 것 같습니다. 그보다 더 중요한 점은 screening endoscopy 대상의 선정입니다. 이 증례에는 해당하지 않지만 불필요한 screening으로 인한 불필요한 endoscopic resection과 불필요한 additional surgery와 불필요한 morbidity와 mortality가 발생할 수 있음을 잊지 말아야 합니다. 일단 검사해놓고 볼 것이 아니라 검사 전에 꼭 필요한 검사인지 아닌지 고민이 우선되어야 할 것 같습니다. 이런 관점에서 작년에 나온 위암검진가이드라인에서 연령 상한선을 설정한 것은 무척 타당한 일입니다. EndoTODAY 건진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?에서 일부를 옮깁니다.
이번 검진 권고안의 가장 중요한 점은 (1) 위내시경 검사를 기본 검사법으로 제안한 것과, (2) 연령 상한선을 설정하였다는 것입니다. ” We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years.” 위암 검진 권고안의 토론에 잘 설명되어 있습니다. 조영술에 비하여 내시경이 훨씬 좋다는 것은 다 아는 일이고 단지 데이타가 부족할 뿐이라는데 모두 동의하실 것입니다. 여기서는 연령 상한선에 대한 부분을 옮깁니다. 개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암 검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다 는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다. 연령 상한선을 설정한 결정적인 근거는 “국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다 “는 것입니다. 초고령에서 건진 내시경을 하면 오히려 일찍 돌아가실 수 있다는 의료진의 경험을 수치화하여 보여준 중요한 데이타라고 생각합니다. 고령에서 내시경을 권할 때 명심해야 할 사항이 아닐 수 없습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Jun Haeng Lee.
아주대학교의료원 웹진에 오신 것을 환영합니다.
2006년 2월 KBS 뉴스타임과 뉴스광장에서는 아주대병원에서 독보적으로 실시하던 위·식도 점막하 종양의 내시경 절제술에 대해 보도했다. 방송에서 소화기내과 김진홍 교수는 1994년부터 위·식도 종양 환자 200여 명을 대상으로 내시경을 통해 종양을 제거한 결과를 발표하고, 그 성공률도 94%에 달한다고 밝혔다.
위·식도의 점막층에 생긴 종양은 용종이라 하고, 점막층 아래인 점막하층 또는 근육층에 생긴 종양을 점막하 종양이라고 한다. 점막하 종양 중 근육층에 생긴 기질성 종양은 암으로 발전할 가능성이 높은 종양이다. 우리나라 전체 인구의 1~2%가 점막하 종양을 가지고 있고, 이 중 40%는 악성종양으로 발전될 가능성이 있는 근육층에 생긴 종양이며, 위암의 1~3%가 점막하 종양에 의한 것으로 보고되고 있다.
그러나 위·식도의 점막하 종양은 내시경적인 조직검사가 불가능하여 내시경검사만으로는 종양이 악성인지, 양성인지 여부를 확인할 수가 없었다. 그래서 위나 식도의 점막 밑에 생기는 종양은 그 크기를 가늠하여 악성종양으로 진행될 가능성이 큰 3cm 이상이면 수술로 제거하고, 3cm 미만이라면 정기적으로 내시경검사를 시행하여 크기의 변화를 관찰해 온 것이 보편적인 치료방향이었다.
그런데 초음파내시경을 통해 위벽 깊숙이 숨어있는 종양의 위치를 정확하게 파악할 수 있게 되고, 내시경 기술이 발달하면서 내시경으로 점막 아래 숨어 있는 종양의 제거가 가능해졌고, 아주대병원 소화기내과 김진홍 교수가 선도적으로 이러한 치료법을 시행했던 것이다.
당시 김진홍 교수는 출혈 및 천공의 위험성이 높아 잘 시도되지 않던 내시경적 절제술을 적극 시행하여 내시경적 절제술의 안전성과 유용성을 입증하고, 내시경적 시술의 표준을 완성한 것으로 평가받았다. 방송 이후 위·식도 점막하 종양의 치료수준은 얼마나 발전했는지 아주대병원 소화기내과 김진홍 교수로부터 들어본다.
현재 위·식도 점막하 종양 내시경 절제술의 시술정적은 어떻습니까?
2006년 보도 이후 전국 각지에서 많은 환자가 아주대병원을 찾고 있으며, 활발한 논문 발표로 서울의 대형병원 의사들도 환자에게 내시경적 절제술을 권하며 환자를 보내오고 있습니다. 아주대병원은 전국에서 유일하게 「점막하종양 클리닉」을 운영 중이며, 최근에는 독자적으로 「점막하종양.com」이라는 점막하종양 전문 인터넷 사이트를 운영하고 있습니다. 과거에는 점막하 종양의 내시경적 절제술에 대한 가이드라인이 없었으나, 아주대병원에서 전 세계적으로 가장 많은 시술 경험을 바탕으로 가이드라인을 만들어 불필요한 절제를 피하고, 꼭 절제해야 하는 환자와 내시경적으로 절제 가능한 환자를 사전에 선별하고 있습니다. 현재까지 총 500여 명의 환자에게 점막하 종양 내시경절제술을 시행, 보다 높은 성공율과 낮은 합병증 발생율 및 낮은 재발율로 외과적 수술과 동등한 좋은 결과를 보여주고 있습니다.
보도 이후 위·식도 점막하 종양의 치료방법에 변화가 있는지요?
과거에는 수술 전 종양의 감별진단이 거의 불가능하였기 때문에 단순히 크기만을 기준으로 종양의 절제 여부를 결정하였습니다. 그러나 크기가 크더라도 암이 될 가능성이 없는 종양은 반드시 제거할 필요는 없으며, 악성화의 위험도가 높은 유암종(carcinoid tumor)이나 위장관 기질성 종양(GIST) 등으로 진단된 경우에는 크기에 상관없이 종양을 제거해 주어야 합니다. 근래에 초음파 내시경검사가 활발히 시행되고, 초음파 내시경하에 바늘을 찔러 조직검사가 가능하게 되어 수술 전에 악성화의 위험도가 높은 종양인지 아닌지를 감별 진단하여 꼭 절제하여야 하는 종양을 선별할 수 있게 되었습니다.
근래의 절제 기준은 통상 점막하종양의 크기가 1cm 이하로 작을 때는 1년에 한번 정기적인 내시경검사로 경과만 관찰하며, 크기가 1~2cm인 점막하 종양은 초음파 내시경검사상 궤양의 형성, 불규칙한 경계, 급속한 성장 등의 악성화 소견이 관찰되거나 종양이 자라는 경우에 초음파 내시경하에 조직검사 시행 후 절제술을 고려합니다. 크기가 2~5cm라면 CT 검사에서 궤사, 출혈, 불규칙한 경계, 풍부한 혈액공급 등의 소견이 관찰되는 경우와 초음파 내시경검사상 악성화의 위험도가 높은 종양이 의심되거나 불균일한 초음파 소견, 불규칙한 경계를 보이는 경우라면 조직검사 시행 후 절제술을 고려하게 됩니다. 크기가 5cm이상인 경우에는 초음파 내시경검사나 CT 소견에서 악성의 가능성이 의심되면 조직진단 없이도 외과적 절제술을 시행할 수 있습니다.
점막 아래에 숨어 있는 종양을 제거하는 것인 만큼 위험성도 높을 것 같습니다.
내시경적 절제술 시 발생할 수 있는 합병증으로는 출혈과 천공 등이 있습니다. 대부분의 출혈은 내시경적으로 치료가 가능하며, 특히 근육층인 고유근층에 생긴 점막하 종양의 경우 천공의 위험이 높아질 수 있고 내시경적 치료로 천공이 해결되지 않는 경우에는 외과적 수술로 전환할 수도 있습니다. 이러한 내시경적 절제술의 합병증을 줄이는 방법으로는 내시경적 절제술에 적합한 환자를 선별하여 사전에 합병증이 생길만한 환자를 가려내는 것이 중요합니다.
그럼에도 불구하고 점막하 종양의 내시경 절제술에 대해 끊임없이 문의가 들어오고 있습니다.
내시경 절제술의 장점과 환자의 만족도는 어떻습니까?
점막하종양의 근본적인 치료는 종양을 절제해 내는 것입니다. 내시경적 절제술을 시행하기 전까지 외과적 수술에 의존하여 종양을 절제하였으며, 식도 점막하 종양은 대수술인 가슴을 여는 개흉술을 시행하였습니다. 식도와 위가 연결되는 위 분문부나 근위부에 위치한 점막하 종양 환자는 개복술로 위 전체를 잘라내는 대수술을 시행하였으나, 근래에 내시경적 절제술이 도입됨으로써 개흉 또는 개복을 하지 않아도 외부에 흉터를 남기지 않으면서 종양만 절제하는 축소수술을 시행할 수 있게 되어 수술후 회복기간이 빨라졌습니다. 환자만 잘 선별해서 시행하면 외과적 수술과 동등하게 성공률도 높고, 합병증과 재발률도 낮아 외과적 수술에 비해 환자들의 만족도가 매우 높습니다.
혹시 기억에 남는 환자분 또는 에피소드가 있으시다면?
5cm의 상부식도 점막하 종양으로 내시경적 절제술을 원하여 찾아온 환자가 있었습니다. 종양이 흉부 대동맥과 붙어 있어 내시경으로 절제하기에 종양의 위치가 좋지 않고 크기가 너무 커서 천공 및 출혈의 위험성이 높아 외과적 수술을 권하였습니다. 그러나 내시경적 절제술에 실패하면 그때 가서 수술하겠노라고 환자가 강력히 원하여 결국 내시경 절제술을 시도하였습니다. 수면 내시경검사를 시행하여 5일에 걸쳐 18시간의 사투끝에 내시경적 절제에 성공하였으나, 잘라낸 종양의 크기가 너무 커 내시경으로 잘 잡히지 않아 30분 이상 씨름 끝에 입으로 겨우 빼낼 수 있었습니다. 종양을 잘라낸 식도가 너무 심하게 파여 있어 천공이 의심스러웠으나, 다행히 별다른 합병증과 재발 없이 5년이 지난 지금까지 잘 지내고 있습니다.
[정리] 아주대병원 홍보팀 손미선
질병정보 – 식도 양성 종양 (esophageal benign tumor)
▣ 정의
식도에 발생된 양성 종양으로 악성 종양인 식도암에 비해서 드물어 전체 식도 종양의 10%미만의 발생빈도를 보입니다.
▣ 임상양상
식도 양성 종양은 일반적으로 악성 종양보다 젊은 연령층에서 잘 생기며, 임상 증상이 있는 경우에도 악성에 비해 장기적인 경과를 보입니다.
거의 항상 식도 점막 밑에 존재하는 평활근종 (leiomyoma)이 가장 흔하며, 유경강내 종양(intraluminal polyp)이 그 다음 빈도를 차지합니다.
종양의 위치에 따라 다양한 임상 양상이 관찰됩니다. 식도 내강의 종양은 다양한 정도로 폐쇄 증상을 일으키고, 점막하 종양과 근층내 종양은 보통 증상이 없으나 종양의 크기가 클 때는 연하곤란, 흉부 불편감, 하부 흉부의 작열감 등의 증상을 관찰됩니다.
▣ 진단 방법
1) 단순 흉부 X-선
대부분의 경우 진단이 안되나 식도종양이 상당히 크거나 평활근종에 석회 침착이 된 경우 등에서 드물게 식도종양을 의심할 수 있습니다.
2) 식도조영술
대개 정상적인 식도 양상과 달리 crescentic filling defect 현상을 보이며 특히 식도 조영술 시의 식도 연동운동의 부분적 소실 현상이나 종괴의 움직임을 관찰 할 수 있습니다. 종양 부위 점막이 비정상적이며 반대편 식도점막은 정상으로 나타나는 소견 등이 있으나, 반면에 식도내강이나 근층내 종양과는 달리 점막하 종양의 경우에는 이러한 양상이 잘 나타나지 않습니다.
3) 흉부 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상
흉부 컴퓨터단층촬영은 식도병변과 식도 주위 병변에 의한 압박 병변을 구별할 수 있어 수술 전에 시행하고 있으며, 자기공명영상은 종양 주위 지방층을 잘 보여주어 주위 조직에의 침범 여부를 확인해야만 할 경우에 시행됩니다.
4) 내시경 식도초음파 검사
점막 근육층에 생긴 특징적인 저에코 음영의 병변과 정상점막을 볼 수 있습니다.
5) 식도 내시경
모든 환자에서 필수적으로 시행해야 하며 식도내강의 종양인 경우에는 종양을 직접 관찰 할 수 있으며 점막하 종양은 종양을 덮고 있는 점막의 색깔의 변화, 모양의 변화 등을 볼 수 있습니다. 근층내 종양은 식도내강으로 종양이 밀려 있는 것을 볼 수 있으며 내시경으로 밀면 대개 종양이 움직입니다. 수술을 시행하려면 내시경을 통한 조직검사는 시행해서는 안됩니다.
▣수술적 치료
병변의 확진 및 완치를 위하여 수술적 치료가 원칙이며, 수술은 흉강경의 도움을 받아서 최소 개흉을 통하여 식도 양성 종양 절제술을 시행합니다.
글 : 흉부외과 조교수 김정원
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