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수술비] 생명보험 1-3종 수술비 특별액관의 해설 – 파이어족 메모장인 & 봄이네가족
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삼성 생명 수술 분류 표
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ëìë§
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1종, 2종, 3종 분류에 의한 수술 분류표
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삼성생명의 3종수술 약관입니다. : 와이엠자산관리-천안보험회사
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수술비] 생명보험 1-3종 수술비 특별액관의 해설
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1-5종 수술비 약관 바로가기 https://wpwsyn.tistory.com/1173
제10조【“수술”의 정의 및 장소】
이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의사, 한의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 “수술분류표”(별표3 참조)에서 정하는 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷),적제(摘除)등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引),천자(穿刺),적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 제10조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받았을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 수술종류에 따라 수술급여금(별표1 ”보험금 지급기준표“참조)을 지급합니다.
제12조【보험금지급에 관한 세부규정】
① 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 보험대상자(피보험자)가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을 지급합니다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술급여금을 지급합니다.
③ 제2항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기ž복부장기ž비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
④ 특약이 유효한 기간 중에 보험대상자(피보험자)에게 재해가 발생하고 특약의 효력이 없어진 경우에도 재해일부터 2년 이내에 그 재해로 인하여 수술급여금의 지급사유가 발생한 때에는 회사가 보장을 합니다.
<약관출처: 메트라이프생명 080625 마스터플랜종신 약관중 수술특약 약관만 발취>
58_YAK_200806251434 수술특약.pdf 0.51MB
—————————–
<보험약관 이해하는법 시리즈정리> – 아래 링크클릭
http://wpwsyn.tistory.com/522
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
<가계부관련 시리즈 보기> – 아래 링크클릭
http://wpwsyn.tistory.com/315
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <사교육없이 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
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1종, 2종, 3종 분류에 의한 수술 분류표
1종, 2종, 3종 분류에 의한 수술 분류표
과거 가입한 보험의 증권을 확인해보면 수술특약이 현재 1종에서 5종까지로 구분하고 있는 것이 1종,2종,3종으로 분류해서 보장을 해주었습니다.
수술특약의 5종으로 분류를 한것도 어찌보면 고객들에게는 그리 도움이 되지 않는듯합니다. 그만큼 보험금의 크기가 줄어든부분이 있을테니까요~
수술분류표는 본인이 확인하기에 조금 까다로운 부분이 있기 때문에 아무래도 고객센타나 담당자에게 문의를 해야겠지만 상담후에 본인도 꼭 확인을 하시기
바랍니다.
※ 수술 분류표 ※ ○「수술분류표」상의 “수술”이란 치료를 직접목적으로 하고 기구를 사용해서 생체 (生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. ○「수술분류표」상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 「수술분류표」상의 동일부위 수술로 봅니다. 수 술 의 종 류 수술종류 분류(종) ○ 피부 · 유방의 수술(皮膚 · 乳房의 手術) 1. 식피술(植皮術) (25㎠ 미만은 제외함) 2 2. 유방절단술(乳房切斷術) 2 ○ 근골의 수술(筋骨의 手術)[발정술(拔釘術)은 제외함] 3. 골이식술(骨移植術) 2 4. 골수염 · 골결핵수술(骨髓炎·骨結核手術) [농양(膿瘍)의 단순한 절개는 제외함] 2 5. 두개골 관혈수술(頭蓋骨 觀血手術) [비골 · 비중격(鼻骨 · 鼻中隔)은 제외함] 2 6. 비골 관혈수술(鼻骨 觀血手術) [비중격만곡증수술(鼻中隔彎曲症手術)은 제외함] 1 7. 상악골 · 하악골 · 악관절 관혈수술 (上顎骨 · 下顎骨 · 顎關節 觀血手術) 2 [치, 치육(齒, 齒肉)의 처치에 수반하는 것은 제외함] 8. 척추 · 골반 관혈수술(脊椎 · 骨盤觀血手術) 2 9. 쇄골 · 견갑골 · 늑골 · 흉골 관혈수술 (鎖骨 · 肩胛骨 · 肋骨 · 胸骨 觀血手術) 1 10. 사지절단술(四肢切斷術) [손가락·발가락은 제외함] 2 11. 절단사지재접합술(切斷四肢再接合術)[골 · 관절(骨·關節)의 이단(離斷)에 수반하는 것] 2 12. 사지골 · 사지관절 관혈수술(四肢骨 · 四肢關節 觀血手術) [손가락 발가락은 제외함] 1 13. 근 · 건 · 인대 관혈수술 (筋 · 腱 · 靭帶 觀血手術) [손가락 · 발가락은 제외함. 1 근염 · 결절종 · 점액종수술 (筋炎·結節腫·粘液腫手術)은 제외함] ○ 호흡기 · 흉부의 수술(呼吸器·胸部의 手術) 14. 만성부비강염근본수술(慢性副鼻腔炎根本手術) 1 15. 후두전적제술(喉頭全摘除術) 2 16. 기관 · 기관지 · 폐 · 흉막수술(氣管 · 氣管支 · 肺 ·胸膜手術)
[개흉술 (開胸術)을 수반하는 것] 2 17. 흉곽형성술(胸廓形成術) 2 18. 종격종양적출술(縱隔腫瘍摘出術) 3 ○ 순환기 · 비의 수술(循環期 · 脾의 手術) 19. 관혈적 혈관 형성술(觀血的 血管 形成術) [혈액투석용(血液透析用)외 SHUNT형성술(形成術)을 제외함] 2 20. 정맥류근본수술(靜脈瘤根本手術) 1 21. 대동맥 · 대정맥 · 폐동맥 · 관동맥수술 (大動脈 · 大靜脈 · 肺動脈 · 冠動脈手術) 3 [개흉 · 개복술(開胸 · 開腹術)을 수반하는 것] 22. 심막절개 · 봉합술(心膜切開 · 縫合術) 2 23. 직시하심장내 수술(直視下心臟內 手術) 3 24. 체내용(體內用) Pace Maker 매입술(埋入術) 2 25. 비적제술(脾摘除術) 2 ○ 소화기의 수술(消化器의 手術) 26. 이하선종양 적출술(耳下腺腫瘍 摘出術) 2 27. 악하선종양 적출술(顎下腺腫瘍 摘出術) 1 28. 식도이단술(食道離斷術) 3 29. 위절제술(胃切除術) 3 30. 기타의 위 · 식도수술(胃 · 食道手術) [개흉 · 개복술(開胸 · 開腹術) 을 수반하는 것] 2 31. 복막염수술(腹膜炎手術) 2 32. 간장 · 담낭 · 담도 · 췌장 관혈수술(肝臟 · 膽囊 · 膽道 · 膵臟 觀血 手術) 2 33. 탈장 근본수술(脫腸 根本手術) 1 34. 충수절제술 · 맹장봉축술(蟲垂切除術 · 盲腸縫縮術) 1 35. 직장탈 근본수술(直腸脫 根本手術) 2 36. 기타의 장 · 장간막 수술(腸 · 腸間膜 手術) [개복술(開腹術)을 수반 하는 것] 2 37. 치루 · 탈항 · 치핵 근본수술(痔瘻 · 脫肛 · 痔核 根本手術) [근치(根治)를 목적으로 한
것으로 처치 · 단순한 치핵(痔核)만의 수술은 제외함] 1 ○ 뇨 · 성기의 수술(尿 · 性器의 手術) 38. 신이식수술(腎移植手術) [수용자(受容者)에 한함] 3 39. 신장 · 신우 · 뇨관 · 방광 관혈수술 (腎臟 · 腎盂 · 尿管 · 膀胱 觀血 手術) 2 [경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제외함] 40. 뇨도협착 관혈수술(尿道狹窄 觀血手術) 2 41. 뇨루폐쇄 관혈수술(尿瘻閉鎖 觀血手術) [경뇨도적조작(經尿道的操作) 은 제외함] 2 42. 음경절단술(陰莖切斷術) 3 43. 고환 · 부고환 · 정관 · 정색 · 정낭 · 전립선 수술
(睾丸 · 副睾丸 · 精管 · 精索 ·精囊 · 前立腺 手術) 2 44. 음낭수종 근본수술(陰囊水腫 根本手術) 1 45. 자궁광범 전적제술(子宮廣氾 全摘除術) [단순자궁전적(單純子宮全摘) 등의
자궁전적제술(子宮全摘除術)은 제외함] 3 46. 자궁경관형성술 · 자궁경관봉축술(子宮經管形成術 · 子宮經管縫縮術) 1 47. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) 1 48. 자궁외 임신수술(子宮外 妊娠手術) 2 49. 자궁탈 · 질탈수술(子宮脫 · 膣脫手術) 2 50. 기타의 자궁수술(子宮手術) [자궁경관 Polyp 절제술 · 인공임신중절술
(子宮頸管 Polyp 切除術 · 人工妊 娠中絶術)은 제외함] 2 51. 난관 · 난소 관혈수술(卵管 · 卵巢 觀血手術) [경질적조작(經膣的操作)은 제외함] 2 52. 기타의 난관 · 난소수술(卵管 · 卵巢手術) 1 ○ 내분비기의 수술(內分泌器의 手術) 53. 뇌하수체종양적제술(腦下垂體腫瘍摘除術) 3 54. 갑상선수술(甲狀腺手術) 2 55. 부신전적제술(副腎全摘除術) 2 ○ 신경의 수술(神經의 手術) 56. 두개내 관혈수술(頭蓋內 觀血手術) 3 57. 신경 관혈수술(神經 觀血手術)[형성술 · 이식술 · 절제술 · 감압술 · 개방술 · 염제술 2 (形成術 · 移植術 · 切除術 · 減壓術 · 開放術 · 捻除術)] 58. 관혈적 척수종양 적출수술(觀血的 脊髓腫瘍 摘出手術) 3 59. 척수경막내외 관혈수술(脊髓硬膜內外 觀血手術) 2 ○ 감각기 · 시기의 수술(感覺器 · 視器의 手術) 60. 안검하수증 수술(眼瞼下垂症 手術) 1 61. 누소관형성술(淚小管形成術) 1 62. 누낭비강문합술(淚囊鼻腔吻合術) 1 63. 결막낭형성술(結膜囊形成術) 1 64. 각막이식술(角膜移植術) 1 65. 관혈적 전방 · 홍채 · 초자체 · 안와내 이물제거술
(觀血的 前方 · 虹彩 · 硝子體 · 眼窩內 異物除去術) 1 66. 홍채전후유착박리술(虹彩前後癒着剝離術) 1 67. 녹내장 관혈수술(綠內障 觀血手術) 2 68. 백내장 · 수정체 관혈수술(白內障 · 水晶體 觀血手術) 2 69. 초자체 관혈수술(硝子體 觀血手術) 1 70. 망막박리증수술(網漠剝離症手術) 1 71. Laser · 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구수술(眼球手術)[시술(施術)개시일부터
60일간에 1회 의 급여를 한도로 함] 1 72. 안구적제술 · 조직충전술(眼球摘除術 · 組織充塡術) 2 73. 안와종양적출술(眼窩腫瘍摘出術) 2 74. 안근이식술(眼筋移植術) 1 ○ 감각기 · 청기의 수술(感覺器 · 聽器의 手術) 75. 관혈적 고막 · 고실형성술(觀血的 鼓膜 · 鼓室形成術) 2 76. 유양동삭개술(乳樣洞削開術) 1 77. 중이 근본수술(中耳 根本手術) 2 78. 내이 관혈수술(內耳 觀血手術) 2 79. 청신경종양적출술(聽神經腫瘍摘出術) 3 ○ 악성신생물의 수술(惡性新生物의 手術) 80. 악성신생물 근치수술(惡性新生物 根治手術) 3 81. 악성신생물 온열료법(惡性新生物 溫熱療法)[시술(施術)개시일부터 60일간 1회 의
급여를 한도로함] 1 82. 기타의 악성신생물 수술(惡性新生物手術) 2 ○ 상기 이외의 수술(上記 以外의 手術) 83. 상기 이외의 개두술(開頭術) 2 84. 상기 이외의 개흉술(開胸術) 2 85. 상기 이외의 개복술(開腹術) 1 86. 충격파(衝擊波)에 의한 체내결석파쇄술(體內結石破碎術)
[시술(施術)개시일부터 60일간에 1회 의 급여를 한도로 함] 2 87. Fiberscope 또는 혈관(血管) Basket Catheter에 의한 뇌 · 후두 · 흉부 · 복부장기 수술(腦 · 喉頭 · 胸部 · 腹部臟器 手術)
[검사 · 처치는 포함하지 않음. 시술(施術) 개시일부터 60일간에 1회 에 급여를 한도로 함] 1 ○ 신생물근치 방사선조사(新生物根治 放射線照射) 88. 신생물근치 방사선조사(新生物根治 放射線照射)[5,000Rad 이상의 조사(照射)로시술(施術) 개시일부터 60일간에 1회 의 급여를 한도로함] 1 ※ 1. 치료를 목적으로 한 수술 “치료를 직접목적으로 한 수술”이란 치료를 위한 수술을 말하며, 예를 들어 미용성형 수술, 질병
을 직접원인으로 하지 않은 불임수술 또는 제왕절개수술, 충수의 예방적 수술등은 해당되지
아니합니다. 2. 개두술 “개두술”이란 두개를 열어 뇌를 노출시키는 수술을 말합니다.
3. 개흉술 “개흉술”이란 흉강을 여는 수술로서 농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡경막, 종격동, 식도 수술 등 흉강내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다. 또한 개흉술에 준하는 것으 로서 늑골, 흉골의 절제술을 포함하는 것으로 합니다.
4. 개복술 “개복술”이란 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위, 십이지장, 소장, 대장, 충수, 간장 및 담도, 췌장, 비장, 난소 및 자궁수술등 복강내에 조작을 가할 때에 행 하는 것을 말합니다. 또한 개복술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적조작에 의한 것은 해당되지 아니합니다.
보험금 받는 수술 종류 는다
보험금을 받을 수 있는 수술의 종류가 많아진다. 보험금을 받을 수 있는 수술 종류를 규정한 수술분류표가 의료기술 발전에 맞춰 20여년 만에 처음 전면 개정되기 때문이다. 또 건강·질병·상해보험 등 생명보험과 손해보험의 공동영역인 이른바 ‘제3보험’의 표준약관도 제정된다.
금융감독원은 11일 “보험업계와 협의해 올해 안에 생명보험 수술분류표를 개정하는 한편 제3보험 표준약관을 제정하기로 했다”고 밝혔다.
현행 수술분류표는 1982년 일본의 수술분류표를 그대로 번역해 만들었으며 그동안 한번도 개정되지 않았다. 금감원 이춘근 보험계리실장은 “의료기술의 발전으로 새 수술법이 나오고 같은 질병에도 다양한 수술법이 있지만 현행 수술분류표는 이런 변화를 담지 못하고 있다”고 지적했다.
예컨대 현행 수술분류표 상의 수술의 정의는 “의사에 의하여 치료목적으로 기구를 써서 생체를 절단·적제하는 것”으로 돼 있어 신체 부위를 실제로 가르지 않고 행하는 일부 첨단 수술은 보험금 지급 대상이 아니다. 현행 수술분류표에 올라 있는 수술은 모두 88가지이며 1~3종으로 구분돼 대략 10만~1백만원 등 보험금을 차등 지급하고 있다. 다만 삼성생명만 지난해 4월 자체 경험률에 근거해 88가지에 대해 1~5종으로 구분해 보험금을 지급하고 있다.
생명보험협회 신영선 상품수리팀장은 “수술분류표에 올라 있지 않지만 감마나이프·골수이식 등 의학계가 일반적으로 인정하는 수술에도 보험금을 지급하고 있는 만큼 변화한 치료환경과 현실을 반영한 새로운 수술분류표 마련이 시급하다”고 설명했다.
금감원은 보험업계와 공동으로 태스크포스팀을 구성해 수술분류표 개정안을 마련하고 의학계의 자문 등을 거쳐 올해 안으로 최종안을 공표할 계획이다. 수술분류표가 개정되는 보험금을 받을 수 있는 수술이 늘지만, 더불어 보험료 부담도 늘어날 가능성이 높다.
금감원은 또 생명보험 표준약관이나 손해보험의 자동차보험 표준약관 등과는 별도로 최근 판매가 늘고 있는 제3보험 표준약관을 올해 안에 제정하기로 했다.
건강보험 등 제3보험은 생명보험사나 손해보험사가 모두 팔고 있으나 별도 약관을 적용하고 있어 소비자권익 보호를 위해 공동 가이드라인을 만들기로 했다는 설명이다.
〈안치용기자 [email protected]〉
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