Top 37 고혈압 가이드 라인 Top Answer Update

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(고혈압) 11. 고혈압 가이드라인

(고혈압) 11. 고혈압 가이드라인

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대한고혈압학회

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메디포뉴스

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학술학회

대한고혈압학회 2022 고혈압 진료지침 발표

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고혈압 치료제 임상시험 가이드라인 [민원인 안내서] 상세보기|민원인안내서 | 식품의약품안전처

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°íÇ÷¾Ð °¡À̵å¶óÀÎ ÃáÃßÀü±¹½Ã´ë – THE MOST

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Evaluation and Management of Hypertensive Patients According to New Hypertension Guideline

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고혈압 가이드 라인

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고혈압 가이드 라인

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• Summary of article content: Articles about 고혈압 가이드 라인 최근 새롭게. 개정된 대한당뇨병학회의 진료지침은 당뇨병의 예방, 진단,. 치료 및 합병증의 관리부터 병발되는 고혈압과 이상지질혈. 증 등 심혈관계 질환 발생의 위험 … …
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[창간 17] 韓·美·유럽 고혈압 가이드라인 ‘춘추전국시대’ < 순환기/뇌혈관 < 내분비/신장 < 학술 < 기사본문 - 메디칼업저버

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전 세계적으로 사망에 가장 큰 기여를 하는 단일 질환은 고혈압이다. 만성적으로 높은 혈압에 노출되면 혈관이 손상되고 동맥경화가 진행해 심근경색, 심부전, 뇌졸중 및 만성콩팥병 등이 야기되고 이로 인해 사망률이 높아진다. 전 세계적으로 사망에 가장 큰 기여를 하는 단일 질환은 고혈압이다. 만성적으로 높은 혈압에 노출되면 혈관이 손상되고 동맥경화가 진행해 심근경색, 심부전, 뇌졸중 및 만성콩팥병 등이 야기되고 이로 인해 사망률이 높아진다.

식단 조절, 나트륨 섭취 제한, 체중 감량, 운동 등 생활요법과 적절한 약물 치료를 통해 고혈압을 초기에 조절하면 고혈압으로 인한 심뇌혈관 합병증 및 사망 사건 발생을 뚜렷하게 낮출 수 있다. 따라서 고혈압을 조기에 발견하고 치료하는 것은 매우 효과적이며 중요한 심뇌혈관질환 예방 수단이다.

현재 인류의 사망의 80%가 만성질환에 기인하는 요즈음 시대에 치료적 효과가 명확한 고혈압의 관리에 대한 중요성이 더욱 강조되고 있다. 이러한 시대 흐름에 발맞춰 고혈압을 치료하는 많은 임상의들에게 최신 의학 데이터에 의해 업데이트 된 적절한 진료 치침을 제공하는 것이 매우 중요하다.

2018년 대한고혈압학회(이하 학회)에서 고혈압 치료에 대한 임상지침을 발표했는데, 4년이 지난 지금, 최근 발표된 임상 연구결과를 바탕으로 고혈압 진료지침을 수정 및 보완했다. 학회는 2018년 고혈압 진료 지침과 비교해 2022년 업데이트 된 고혈압 진료 지침의 주요 내용들을 요약했다.

◆일반 인구의 주기적 혈압측정 권고

먼저 고혈압이 진단되지 않은 일반인들은 최소 매 2년마다 혈압을 측정해 조기에 고혈압을 진단하도록 권고했고 고위험군은 매 1년마다 혈압을 측정하도록 권고했으며 고혈압의 일차선별 목적의 측정방법으로 진료실 혈압을 권고하고 진료실 밖 혈압은 혈압이 높은 환자에게 추가적으로 시행하도록 권고했다.

◆올바른 혈압 측정 방법 및 진료실 밖 혈압 측정 강조

또 고혈압의 진단 및 치료 모니터링에 있어 가장 중요하면서도 기본이 되는 것이 바로 올바른 혈압 측정이다. 2018년 진료지침과 비교해 2022년 업데이트된 고혈압 지침에서는 올바른 혈압 측정에 대한 표준화된 방법을 더 구체적으로 기술했다.

특히, 진료실 밖 혈압 측정인 가정혈압 측정과 활동 혈압 측정의 중요성을 더욱 강조하면서 이와 관련된 최근의 연구 결과를 근거자료로 보강했고, 진료실혈압에 해당하는 각각의 상응혈압들도 새로이 제시했다.

◆더 강화된 목표 혈압 제시

2018년에 발표된 우리나라 고혈압 진료지침은 고혈압의 진단 기준에 대해서는 기존의 140/90 mmHg을 유지하는 다소 보수적인 입장을 취했지만 심혈관 질환 및 고위험 환자에서 목표 수축기 혈압을 130 mmHg까지 낮추도록 권고했다.

금번 개정안에서는 목표혈압을 130 mmHg 미만으로 적극적 강압치료를 시행할 때 진료실혈압과 진료실 밖 혈압 간의 대응혈압에 있어서 백의효과의 영향이 미미해지는 점을 고려하고 고령 동양인 고혈압 환자에 대한 목표혈압 연구로서 STEP 연구 결과, 즉, 수축기 혈압을 <130 mmHg로 낮춘 군이 <140 mmHg로 유지한 군에 비해서 심혈관 사건 발생이 유의하게 낮은 점을 고려해 적극적 강압치료 시의 목표혈압을 130/80 mmHg 미만으로 단순화해 목표혈압을 제시했다. 그 내용을 요약해 보자면 합병증이 없는 단순 고혈압의 경우 기존과 동일하게 목표 혈압은 <140/90 mmHg을 유지한다. 합병증이 없지만 무증상 장기 손상, 심뇌혈관 위험인자가 다발성(3개 이상 또는 당뇨병이 동반되을 경우 2개 이상)으로 존재하는 경우에는 목표 혈압을 <130/80 mmHg으로 낮춘다. 심혈관질환, 단백뇨가 동반된 만성콩팥병 및 열공성뇌경색이 합병된 고혈압의 경우 기존과 동일하게 목표 혈압을 <130/80 mmHg으로 유지한다. 뇌졸중과 당뇨병이나 단백뇨 동반이 안된 만성콩팥병의 경우는 고혈압 합병증으로 고위험 요인은 맞으나 임상 근거 부족으로 목표 혈압을 기존처럼 <140/90 mmHg으로 유지하기로 했다. 당뇨병의 경우 2018년 진료지침에서는 심혈관 질환 동반 여부에 따라서 목표 혈압을 <130/80 mmHg 또는 <140/85 mmHg으로 했는데, 2022년 진료 지침에서는 임상적 심뇌혈관 질환이 없더라도 무증상장기손상, 심뇌혈관 위험인자 2개 이상 및 만성콩팥병 3, 4, 5기가 동반된 당뇨병의 경우 고위험 당뇨병으로 정의하고 목표 혈압을 <130/80 mmHg으로 낮췄다. 그 외의 저위험 또는 중위험 당뇨병은 목표혈압을 <140/90 mmHg으로 정하였다. 2018년 진료지침에서는 심혈관 질환이 없는 당뇨병에서 이완기 목표 혈압은 기존의 HOT 연구를 바탕으로 85 mmHg를 기준으로 제시했는데, HOT 연구의 당뇨병 환자는 고위험 환자군을 상당수 포함하고 있어 위험도에 따라 목표혈압을 구분하면서 별도의 이완기 목표혈압은 제시하지 않았다. ◆백의고혈압과 가면고혈압의 개념 확대 적용 백의고혈압 및 가면고혈압을 고혈압의 진단에 적용하는 것에 추가하여 유럽 고혈압 진료지침을 준용해 치료 중 백의 비조절 고혈압 (white-coat uncontrolled hypertension)과 가면 비조절 고혈압 (masked uncontrolled hypertension)을 정의했다. 적극적 강압치료의 효과와 환자 안전을 재고했다. ◆신기능 평가에 있어 시스타틴 C검사의 부분적 도입 인구 고령화에 따라 만성콩팥병 환자가 증가하고 있고 고령 환자에서 근육량이나 영양상태에 따라 기존 크레아티닌 검사로 정확한 신질환을 평가하는데 어려움이 있어서 보다 정확한 신기능 평가가 필요할 때 시스타틴 C를 활용하기를 권고했다. 이는 고령화 시대에 환자 맟춤형 목표혈압을 제시하는데 있어서 매우 유용한 수단이 될 것으로 전망된다. ◆고령 환자에서 아스피린 사용은 고위험군에 국한해 권고 고령의 고혈압 환자에서 아스피린 사용은 출혈 위험과 관련해 부작용 문제가 지속적으로 제기됐고 특히 혈압 조절이 충분하지 않은 상태에서 아스피린 사용은 더욱 문제가 될 수 있기 때문에 아스피린 사용의 이득이 명확한 심혈관질환, 죽상경화증 및 고위험군 환자에 주로 사용하고 위험도가 낮은 고령 환자에서 아스피린은 가급적 사용하지 않도록 권고했다. 그리고 이미 아스피린을 사용하는 환자가 연령이 증가했다. 고령이 됐다는 이유만으로 아스피린을 중단할 때는 환자의 위험도에 따라 임상의가 판단하도록 했다. ◆치료지속성 개선을 위해 하루 한 번 투약 및 단일제형복합제 사용 권고 고혈압 치료에 있어서 치료지속성의 개선은 향후 고혈압 관리 지표의 개선을 위해 극복해야 할 가장 중요한 과제 중 하나다. 최근 연구 결과와 국제적 고혈압 진료지침을 준용해 현 지침에서도 언급되고 있는 하루 한번 투약과 단일제형복합제의 적절한 사용에 대해 권고 등급을 부여해 보다 적극적으로 고려하도록 권고했다.

고혈압 가이드라인 춘추전국시대

전 세계 고혈압 학계가 최근 10여년간 정체된 고혈압 조절률을 높이고자 새로운 로드맵을 연이어 제시하면서, 바야흐로 고혈압 가이드라인의 춘추전국시대가 도래했다. 가장 파격적인 가이드라인을 제시한 곳은 미국이다. 지난해 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)는 고혈압 진단기준을 이전보다 강화한 ‘2017년 고혈압 가이드라인’을 공개해 전 세계에 충격파를 던졌다. 이를 계기로 대한고혈압학회와 유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH)가 각각 올해 5월과 6월 ‘2018년 고혈압 가이드라인’을 발표했으며, 일본 등 주요 국가에서도 진료지침 개정이 이뤄지고 있다. 한국, 미국, 유럽 고혈압 가이드라인을 살펴보면 고혈압 조절률을 높이겠다는 목표는 같지만 여기에 도달하기 위한 세부 전략은 조금씩 다르다.

미국은 높이고 한국·유럽은 유지하고

가장 주목해야 할 권고안은 고혈압 진단기준이다. 기준에 따라 고혈압 유병률이 달라지며, 이렇게 될 경우 막대한 사회·경제적 비용에 직면하는 만큼 진단기준을 변경하는 것이 쉬운 일은 아니다. 하지만 미국 심장학계는 고혈압 진단기준을 ‘140/90mmHg’에서 ‘130/80mmHg’ 이상으로 강화하며 대대적인 변화를 도모했다. 이에 따라 미국내 성인인구의 고혈압 유병률은 32%에서 약 50%까지 치솟게 됐다.

미국이 진단기준에 변화를 주면서 국내 및 유럽 고혈압 학계의 행보에도 관심이 쏠렸다. 특히 국내 고혈압 진료지침은 유럽 가이드라인을 수용·개작하고 있는 만큼 유럽의 결정에 촉각을 곤두세웠던 상황. 결과적으로 국내 및 유럽 학계는 미국발 고혈압 ‘급행열차’에 탑승하지 않겠다는 입장을 천명했다.

진단기준에 대변화를 주기에는 아직 독자적 근거가 충분하지 않다는 점에 뜻을 함께한 것이다. 이에 우리나라와 유럽은 기존과 동일하게 ‘140/90mmHg’ 이상을 진단기준으로 유지하면서 고혈압 유병률 증가 및 치료율 저하에 대한 공포는 사그라들었다.

대한고혈압학회 손일석 홍보이사(강동경희대병원 심장혈관내과)는 “지난해 미국 심장학계에서 고혈압 진단기준을 ‘130/80mmHg’ 이상으로 제시해 큰 충격을 주었기에 유럽 가이드라인에서 가장 큰 관심을 불러일으킨 부분이 과연 고혈압의 정의를 어떻게 내릴까였다”면서 “유럽의 선택은 2013년 가이드라인의 정의와 같았다”고 설명했다. 성균관의대 박경민 교수(삼성서울병원 순환기내과)는 “혈압은 낮추면 낮출수록 좋다고 하지만, 국내 데이터가 충분하지 않은 상황에서 미국이 기준을 강화했다고 그대로 받아들이기에는 어려움이 있다”며 “우리만의 기준을 적용해야 한다”고 조언했다.

혈압분류는 각자 다른 길

혈압분류는 세 지역 간 차이가 있다. 미국과 우리나라는 ‘120/80mmHg 미만’을 ‘정상혈압(normal)’으로 분류했으나 유럽은 이를 ‘최적혈압(optimal)’으로 명시했다. 유럽의 ‘정상혈압’은 ‘120~129/80~84mmHg’이지만, 이는 수축기혈압 기준으로 미국과 우리나라에서 각각 ‘상승혈압(120~129/80mmHg 미만)’과 ‘주의혈압(120~129/80mmHg 미만)’에 속한다.

‘주의혈압’은 국내 고혈압 진료지침에 처음 등장한 용어다. 대한고혈압학회는 2013년 진료지침에서 고혈압전단계를 1기와 2기로 나눴지만, 이번 진료지침에서는 고혈압전단계와 주의혈압으로 분류, 정상혈압보다 혈압이 조금 높더라도 가급적 혈압을 정상범위로 유지하도록 권고했다. 이화의대 편욱범 교수(이대목동병원 순환기내과)는 “정상혈압과 고혈압 사이에 속하는, 이른바 ‘중간혈압’인 사람들은 향후 고혈압이 발병할 가능성이 높다”면서 “중간혈압에 해당하는 이들도 혈압을 낮춰 심혈관질환을 예방해야 한다”고 강조했다.

혈압단계에 따른 고혈압 분류 틀은 세 지역 모두 다른 기준을 제시하고 있다. 미국은 △고혈압 1단계(130~139/80~89mmHg) △고혈압 2단계(140/90mmHg 이상)로 나눴다.

우리나라는 △고혈압전단계(130~139/80~89mmHg) △고혈압 1기(140~159/90~99mmHg) △고혈압 2기(160/100mmHg 이상) △수축기 단독 고혈압(140mmHg 이상/90mmHg 미만) 등으로 분류했다.

유럽은 더 세분화해 △정상보다 높은 혈압(130~139/85~89mmHg) △고혈압 1단계(140~159/90~99mmHg) △고혈압 2단계(160~179/100~109mmHg) △고혈압 3단계(180/110mmHg 이상) △수축기 단독 고혈압(140mmHg 이상/90mmHg 미만) 등으로 제시했다.

유럽 ‘120/70mmHg’ 하한치로 제시

목표혈압은 세 지역 모두 기존보다 ‘강화’했다. 미국은 고혈압 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고했다. 심혈관질환 고위험군뿐만 아니라 일반 고혈압 환자, 당뇨병, 만성 콩팥병 동반 환자에게도 일괄 적용했다는 게 특징이다. 게다가 노인 고혈압 환자의 목표 수축기혈압도 SPRINT 하위분석을 근거로 노쇠·쇠약 여부와 관계없이 130mmHg 미만으로 철저하게 낮추도록 주문했다.

목표혈압을 일반화한 미국과 달리 우리나라와 유럽은 환자군의 특징에 따라 세분화했다. 국내 고혈압 진료지침은 적극적인 혈압조절을 강조하면서, 심혈관질환 위험도가 높은 환자 또는 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 혈압을 130/80mmHg까지 최대한 낮추도록 권고했다.

노인 고혈압 환자의 목표혈압도 2013년 140~150mmHg로 조절하도록 제시한 것과 달리 이번 진료지침에서는 일률적으로 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 했다. 다만 심혈관질환 고위험군 전반에 걸쳐 미국이 130/80mmHg 미만의 목표혈압을 제시한 점에 대해서는 근거가 명확하지 않아 혈압강하에 따른 실익이 없다고 판단했다.

유럽도 목표혈압을 강화했다. 대부분 고혈압 환자의 목표 수축기혈압은 130~140mmHg로 제시하면서 65세 미만 환자는 130mmHg 미만으로 강력하게 조절할 것을 명확히 했다. 65세 이상의 노인 고혈압 환자의 목표 수축기혈압은 130~140mmHg로 권고했다. 2013년 가이드라인에서는 이들의 목표 수축기혈압을 140~150mmHg로 제시한 점에 비춰보면 큰 변화를 준 셈이다. 이에 더해 유럽은 가이드라인 최초로 ‘혈압조절 하한치’라는 새로운 개념을 도입했다. 과다치료에 따른 부작용이 동반될 수 있어 ‘120/70mmHg’를 하한치로 제시하면서 약물을 서서히 단계적으로 감량하는 ‘step down therapy’를 고려하도록 조언했다.

항고혈압제 병용요법·복합제 전성기

고혈압 가이드라인이 개정되면서 항고혈압제 병용과 복합제 요법이 전성기를 맞았다. 혈압이 적정 수준으로 조절되지 않았음에도 약제를 변경 또는 추가하지 않는 ‘치료태만(Therapeutic inertia)’을 극복하고자 세 지역 모두 치료전략에 변화를 준 것이다.

미국은 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자의 혈압이 140/90mmHg 이상이면 치료초기부터 항고혈압제 병용요법을 적용할 수 있다고 제시, 약물치료 강도를 높이고 시기를 앞당겼다.

우리나라는 항고혈압제 병용요법을 치료초기부터 적용할 수 있다고 명시했다. 다만 혈압을 한 번만 측정해 병용요법을 시작하면 이득보다 위험이 더 크기에, 여러 번 측정한 혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표 혈압보다 20/10mmHg 이상 높은 경우에만 병용요법을 시작할 수 있다고 단서를 달았다.

반면 유럽은 고혈압 환자의 1차치료부터 복합제를 권고하고 나섰다. 약물치료를 시작해야 하는 적정 혈압보다 약간 높거나 쇠약한 노인 고혈압 환자를 제외하고, 모든 고혈압 환자에게 항고혈압제 병용요법을 강조하면서 순응도 개선을 위해 복합제를 권고한 것이다.

구체적으로 심혈관질환 저위험군인 고혈압 1단계 환자는 80세 이상의 고령자만 단일제로 치료를 시작하고, 그 외 환자들은 레닌안지오텐신계(RAS) 억제제/칼슘채널차단제(CCB) 또는 이뇨제를 결합한 복합제로 시작하도록 권유했다.

박선혜 기자 [email protected]

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Evaluation and Management of Hypertensive Patients According to New Hypertension Guideline

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