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당뇨병 성 신증
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당뇨교육실 | 삼성서울병원
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당뇨병성신증
당뇨병 성 신증
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- Summary of article content: Articles about Untitled Document 당뇨병 환자에서의 미세단백뇨, 현성 단백뇨는. 1) 심혈관 질환의 위험성 증가. 2) 대부분 diabetic retinopathy가 동반됨 (retinopathy가 선행). 당뇨병성 신증의 … …
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당뇨병성 콩팥병(신증) : 네이버 블로그
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당뇨병성신증 이란?
당뇨병이 오랫동안 지속되면 신체의 작은 혈관들이 손상됩니다. 신장의 혈관이 손상되는 경우에 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상되면서 단백뇨가 나타나고, 이로 인해 신장 기능이 저하되는데, 이를 당뇨병성신증(당뇨병성신장질환) 이라고 합니다.
당뇨병성 신증은 당뇨인에게 있어서 심각한 문제점 중의 하나이며, 30세 이 후에 당뇨병으로 진단받은 환자들의 약 10-30%는 진단 받은 지 20년이 지나면 신장이 제 기능을 못하는 신부전이 발생하게 됩니다.
증상은?
당뇨병성 신증은 고혈당의 시작과 함께 시작하여 매우 서서히 진행하기 때문에 어느 정도 진행된 경우에도 환자 자신은 특별한 증상을 느끼지 못할 수 있습니다.
당뇨병성 신증이 많이 진행되어 소변검사상 단백뇨가 심하게 검출되는 경우에 얼굴, 눈, 손, 발목 부위가 붓거나, 밤에 소변을 자주 보는 증상이 종종 동반됩니다.
당뇨병성 신증이 악화되어 신장이 체내 노폐물을 걸러 내는 기능을 거의 상실한 말기신부전으로 진행된 경우 에 신기능의 저하에 따라 혈액 중에 노폐물인 요소질소, 크레아티닌의 수치가 올라갑니다. 환자들은 구역, 구토, 식욕상실, 허약감, 피로감, 가려움증, 근육경련 등의 증상을 경험하며 고혈압은 더 악화되어 조절하기가 어렵고 혈색소가 감소하여 빈혈이 동반됩니다.
진단방법은?
24시간 소변을 모아서 알부민(단백질)의 검출여부에 따라 진달할 수 있습니다. 간단하게 일회 소변만으로 측정하는 방법도 있습니다. 검사상 미세알부민뇨가 있거나 단백뇨가 있는 당뇨병 환자들은 6개월마다 혈중 요소질소, 크레아티닌, 전해질 농도와 24시간 소변에서 크레아티닌 배설률과 단백질 배설량을 측정하여 신기능을 평가하여 중증 신부전으로의 진행을 예방하기 위한 적절한 치료를 하는 것이 바람직합니다.
24시간 소변검사상 알부민(Albumin) 수치 :
– 10-13mg ▷ 정상
– 30-300mg ▷ 미세알부민뇨
– 300mg 이상 ▷ 당뇨병성신증
치료는?
일차적으로 미세알부민뇨가 출현하지 않도록 예방적인 치료가 필요하며, 이차적으로 미세알부민뇨가 발견되면 뚜렷한 단백뇨로 진행하지 않도록 적극적으로 차단해야 하며, 최종적으로 단백뇨가 발견되면 신부전증으로의 진행 과정을 지연시키도록 노력해야 합니다. 중요한 치료 방침은 철저한 혈당조절, 혈압 조절, 적절한 단백질 섭취 및 추가적인 신손상을 피하기 등입니다
혈당 조절
장기간 혈당을 엄격하게 조절하면, 미세알부민뇨가 나타나는 확률이 감소합니다. 미세알부민뇨가 나타난 환자에서도 엄격한 혈당 조절로 신증의 진행을 지연시킬수 있습니다
혈압 조절
혈압 조절은 신기능의 저하 속도를 완화시키며, 미세알부민뇨를 보이는 환자에서는 요단백의 배설이 저하됩니다. 항고혈압 약제 중에서 특히 안지오텐신 전환효소 억제제는 다른 항고혈압제에 비하여 혈압 강하 효과 이상의 다른 신기능 보호 효과가 있어 단백뇨 치료제로 쓰이기도 합니다.
단백질 섭취 조절
추가적인 신손상을 피함
체중 1kg당 하루 0.6-0.8g으로 단백질 섭취를 제한하면, 단백뇨가 감소하고 사구체 과여과가 감소하며, 이는 혈당과 혈압 조절과는 독립적인 인자로 작용하며, 장기적으로 신손상의 진행을 감소시킵니다
신독성 물질의 사용, 요로폐쇄, 감염, 탈수, 대사성 변화 등 다른 외적인 원인에 의하여 추가적으로 신장 기능이 손상을 받지 않도록 하는 것도 중요합니다. 그러므로 당뇨인은 요로 감염이 발생하였을때 적극적으로 치료를받아야 합니다. 방사선 조영제에 의한 신독성 급성 신부전이 당뇨병성 신증 환자에서 다른 환자보다 흔히 발생할 수 있으므로 조영제를 이용하는 검사 시 주의해야 하겠습니다. 모든 약제 사용 시 반드시 신독성이 있는 약제의 사용을 피하거나, 용량을 조절해야 하겠습니다.
당뇨병성 콩팥병(신증)
발췌문헌 : 대한의사협회지 2020;63:6.
당뇨병이란 혈당 수치가 높게 지속되는 대사질환으로 사망 원인은 당뇨병 자체보다는 당뇨로 인한 혈관 합병증 때문이다. 혈관 합병증 중 미세혈관 합병증에는 당뇨병성 신증을 포함하여, 당뇨병성 망막증, 당뇨병성 신경병증이 있고, 대혈관 합병증으로는 관상동맥질환, 뇌경색, 말초혈관 질환 등이 있다.
당뇨병성 신증은 투석을 받아야 하는 말기 신질환의 주요 원인이다. 1형 당뇨병 환자의 약 30%, 2형 당뇨병 환자의 약 40%가 당뇨병성 신증에 합병되는데, 당뇨병성 신증 합병 시 심혈관질환 이환과 사망률 증가하며 의료비용이 급격히 상승하는 요인이 된다.
▶ 당뇨병성 신증의 발생 기전
고혈당 자극을 받은 신장 세포의 미토콘드리아에서 활성산소종 발생이 증가하고, 이에 의해 DNA가 손상되면 poly ADPribose polymerase가 활성화되고 이어서 glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase 활성 억제로 이어져 병적인 생화학 경로가 시작된다고 알려져 있다.
최근 연구에서는 신세뇨관 상피세포에서 미토콘드리아 유발 활성산소종 증가 외에도, 기능적인 미토콘드리아 양의 감소, 미토콘드리아 분할 증가 및 미토콘드리아 특이 자가포식 (마이토파지) 작용이 감소하고, 약물 처리로 미토콘드리아 이상을 호전시키면 신세포 손상, 신장 섬유화 및 알부민뇨가 모두 완화된다고 하였다.
그러나 당뇨 쥐 모델을 이용한 다른 실험에서는 신장에서 활성산소종이 증가하는 것이 아니라 감소한다고 하여, 향후 미토콘드리아와 당뇨병성 신증의 병태 생리에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
▶ 위험 인자
당뇨병성 신증의 위험인자는 1) 감수성 인자로 고령, 남성, 인종, 가족력 등이 있고, 2) 발병 인자에는 고혈당과 급성 신손상, 3) 악화 인자에는 고혈압, 비만, 고단백 식사 등이 포함된다. 이 중 위험인자로 가장 많이 연구된 것은 고혈당과 고혈압이다.
당뇨병 초기에 혈당을 엄격하게 조절하면 미세알부민뇨 발생이 감소하며, 이러한 효과는 사구체여과율 보존에 도움이 된다. 이러한 엄격한 혈당 조절의 후광효과를 ‘Legacy 효과’ 또는 ‘대사적 기억’이라고 하는데, 질병 초기의 철저한 혈당조절이 고혈당에 의한 불가역적 세포 손상을 예방하기 때문이라고 추정한다.
2형 당뇨 환자에서 혈압조절을 철저히 하면 미세혈관 합병증 발생 위험이 37% 낮아진다고 하며, 평균 수축기혈압이 10 mmHg 높아 질 때마다 미세알부민뇨, 현성알부민뇨, 사구체여과율 감소, 또는 혈청 크레아티닌 2배 이상 상승 위험이 15%씩 증가한다는 연구도 있다.
따라서 당뇨 환자에서는 수축기혈압 을 140 mmHg 이하로 유지하는 것이 말기 신질환 발생이나 사망률을 감소시킨다고 제안되고 있다.
최근 유전자분석 기법의 발달로 당뇨병성 신증이 합병된 당뇨 환자에서 여러 가지 당뇨병성 신증의 연관 유전자가 보고되고 있다. 현재까지 AFF3, COX6A1, ELMO1, EPO, ERBB4, GLRA3, Intergenic, SORBS1 등이 보고되었으며, 이들을 통해 당뇨병성 신증의 새로운 병태생리를 밝히고 치료제를 개발하는 계기가 될 것이다.
▶ 당뇨병성 신증의 진단
미국당뇨병학회 가이드라인에 따르면 모든 1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년부터, 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 매년 당뇨병성 신증에 대한 검사를 권고한다. 당뇨병성 신증 진단은 사구체여과율과 알부민뇨 검사를 바탕으로 한다.
알부민뇨 검사를 위한 24시간 소변 수집은 번거로움으로 최근에는 일회 소변을 이용한 알부민-크레아티닌 비 (albumin/creatinine ratio, ACR)가 많이 아용된다. 미세알부민뇨는 30~299 mg/g creatinine, 현성 단백뇨는 300 mg/g creatinine 이상일 때로 정의한다.
운동, 감염, 발열, 심부전, 심한 고혈당 및 고혈압, 임신, 요로 감염, 혈뇨, 월경 등에서는 알부민뇨가 증가될 수 있으므로 유의해야 한다. 알부민뇨가 있는 당뇨 환자가 당뇨병성 망막증도 진단받았다면 당뇨병성 신증이 함께 합병되어 있을 가능성이 크다.
신기능의 평가는 혈청 크레아티닌을 이용한 계산법 이 흔히 이용되는데, 혈청 크레아티닌은 세뇨관에서 재분비되어 사구체여과율이 과대평가될 수 있고 근육량과 나이에 영향을 받으므로 정확성이 떨어진다. 따라서 필요 시 cystatin C를 이용한 사구체여과율 값을 참고 할 수 있다.
알부민뇨와 사구체여과율의 감소는 3~6개월 내에 3회 측정값 중 2회 이상 소견이 관찰될 경우 이상이 있는 것으로 간주한다.
그러나 알부민뇨는 당뇨병성 신증에만 특이적인 마커는 아니고 다른 신장질환에서도 관찰되고, 미세 알부민뇨를 보이는 당뇨 환자가 모두 현성 단백뇨로 진행하는 것은 아니고, 알부민뇨 없이도 당뇨병성 신증이 발생하기도 한다는 한계가 있다.
▶ 당뇨병성 신증의 예방 및 치료
당뇨병 초기에 당뇨 조절 목표 를 당화혈색소 7% 미만으로 엄격히 할 경우, 당뇨병성 신증 예방에 효과가 있다. 그러나 이미 당뇨 합병증이 발생하였거나 유병기간이 긴 환자에서 엄격한 조절 전략은 당뇨병성 신증의 진행을 억제하지 못하며 다른 임상적 예후에도 이득이 없고 오히려 저혈당 위험은 증가시킨다고 한다.
미국당뇨학회 지침 에서는 유병기간이 짧고 합병증이 없으며 기대수명이 긴 젊은 당뇨 환자는 당화혈색소 목표를 6.5% 미만으로, 저혈당 위험이 적고, 당뇨 유병기간이 짧고 동반질환이 없어서 기대여명이 긴 환자는 7.0% 미만으로 철저히 조절한다. 그러나 중증질환이 동반되거나 기대여명이 짧을 것으로 추정되는 고령의 환자는 지나치게 적극적인 목표를 설정하지 않는다.
대한당뇨병학회에서는 2형 당뇨병 환자의 경우 당화혈색소 6.5% 미만으로, 1형 당뇨병 환자의 경우 7.0% 미만으로 권고하고 있으나 환자에 따라 개별화해야 한다고 제안하였다. KDIGO 가이드라인에서는 만성 신부전 환자와 같이 저혈당 위험이 높은 경우 7.0% 이하로 낮추지 않도록 권고한다.
JNC-8 지침에서 혈압은 당뇨 환자를 포함한 모든 환자에서 140/80 mmHg 이하를 목표로 하도록 권고한다. 알부민뇨가 있는 경우 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제를 포함하도록 제안하는데, 이는 이들 약제가 당뇨병성 신증의 진행을 억제한다는 연구결과에 따른 것이다.
KDIGO 가이드라인 에서는 당뇨병 유무와 관계없이 만성신부전 환자나 알부민뇨가 있는 환자의 목표 혈압을 130/80 mmHg 이하로 권고한다.
안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체, 알도스테론 억제제와 같은 레닌-안지오텐신 시스템 억제제의 병합처방에 대해서는 급성 신부전이나 고칼륨혈증과 같은 부작용 발생률이 증가되므로 권장되지 않는다.
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