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[보는보험] 미국 치과보험 혜택 총정리!

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미국 치과 보험 종류 – Skyline Benefit

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미국에서 치과의료보험에 대하여 – Dentist

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[미국 의료 보험] 미국 치과 보험, Delta Dental : 네이버 블로그

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미국, 메디케어에 치과보험 적용 가능할까 < Health policy insight < 연재 < 오피니언 < 기사본문 - 의료기기뉴스라인

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Most searched keywords: Whether you are looking for 미국오기전,치과치료와 미국에서 치과방문 총정보를 드립니다. 예전에 한국은 치아교정이 의료 보험이 안 되어서, 과거 2,000만 원 정도 거금이 든다고, 들었던 것 같습니다.그예 비해 미국 치아 교정은 유명한 치과도 … “치아는 매우 중요한 인체 부분입니다. 치아가 건강해야 몸도 건강하다는 이야기도 있습니다.” 그러면, 이렇게 소중한 치아관리, 미국에서도 어떻게 해야 될까요? https://youtu.be/uyRLWgmahXo 치아관리의 기본은..
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미국에서 치과검진, 제가 한번 해보았습니다.

미국에서 처음으로 치과에 갔다. 치과보험을 가지고 있기 때문에 자비 부담 없이 치과검진과 클리닝을 받을 수 있지만, 코로나의 유행으로 검진을 미뤄오다가 용기를 냈다.

미국의 의료보험은 건강보험(Health insurance), 치과보험(Dental insurance), 그리고 눈 검진과 안경 처방에 관한 시력보험(Vision insurance)으로 나뉜다. 각각의 보험을 가입할지 말지 개별적으로 선택해야 한다. 그래서 실직 등을 이유로 비용이 문제가 될 때 치과보험은 건강보험 가입보다 더 고민할 문제가 된다. 2019년, 미국에서 건강보험이 없는 사람들의 비율은 12.1%였던데 비해, 치과보험이 없는 사람들의 비율은 약 25%였다. (참고. Trends in the U.S. uninsured population,2010-2020 (ASPE Office of Health Policy Issue Brief, 2021/2/11), A quick look at people without dental insurance (Insider Update, 2021/3/1))

사진. 내가 지갑 속에 항상 넣고 다니는 의료보험 카드들. 남편의 회사를 통해 보험에 가입하면서, 회사가 제공하는 보험 옵션들 중 건강보험으로는 HMO 형태인 KP를 선택했고, 치과보험으로는 PPO 형태인 Premera Blue Cross만 선택할 수 있었다. KP의 건강보험이 시력보험 혜택을 포함하기 때문에 지갑에 가지고 다니는 의료보험 카드는 총 2장이다.

미국에서 치과보험이 있다고 해서 치과 비용의 부담을 완전히 덜 수 있는 것은 아니다. 치과보험 상품에는 한 해 동안 보험이 지불하는 금액의 상한선(Annual benefit maximum)이 정해져 있고, 그 금액을 초과하는 비용은 환자가 모두 부담해야 한다. 가장 일반적인 PPO 형태의 치과보험 중 약 절반의 연간 최대 보장액은 $1,500(한화로 약 180만 원) 미만이다. 대부분의 치과보험은 예방진료 비용의 100%, 충치충전치료/신경치료와 같은 기본치료 비용의 80%, 크라운/브릿지/틀니와 같은 주요치료 비용의 50%를 보장한다. 치과 비용이 한국보다 월등히 높기 때문에, 필요한 치료 비용이 그 해의 보험 혜택 상한선을 초과하는 경우 그 상한선을 고려해 올해에 급한 치료를 먼저 받고 이듬해에 나머지 치료를 받는 계획을 세우기도 한다. (참고. Dental Insurance Plans: What’s Covered, What’s Not (WebMD, 2020/6/16))

화면. 치과보험 홈페이지에서 본인이 가지고 있는 보험 상품의 혜택을 확인할 수 있다. 치과 보험은 일반적으로 1년에 2회의 예방진료를 제공한다. 아래 그림은 이번 치과 검진 후 내 치과보험의 예방진료 혜택이 1회 남았음을 보여준다.

치과검진을 위해, 치과보험 홈페이지에서 집에서 5마일(8km) 안에 위치하고 새로운 환자를 받는 치과들을 검색했다. 그중, 집에서 차로 6분 거리에 구글 평점이 5점 만점에 4.9점이면서, 초진 90분 간 모든 검사를 진행하고 상담하며 필요한 치료는 다음 예약 때 진행하고, 코로나 감염 예방에 모든 직원이 얼마나 최선을 다하는지를 홈페이지에서 영상으로 보여주는 치과에 전화를 했다.

화면. 치과보험 홈페이지의 검색 화면. 내 보험 상품을 받는 치과의사들을 내가 원하는 전문 분야, 거리, 성별, 환자평가 등의 조건을 입력해 검색할 수 있다.

전화를 받자마자 제일 먼저 내 치과보험의 이름을 묻는 직원에게 보험 이름을 밝히지 않고 가장 빨리 예약 가능한 날짜를 문의했다. 때 마침 아이가 옆에서 큰 소리를 내면서 대화가 매끄럽지 않았다. 잠시 후 직원은 올해의 예약은 끝났고 1월에나 예약이 가능하다는 답을 했다. 8월의 일이었다.

치과 진료를 앞두고 읽은 책, ‘아 해보세요 – 치아에 새겨진 불평등의 이력들 (후마니타스, 2021) (원제: Teeth: The Story of Beauty, Inequality, and the Struggle for Oral Health in America (2017))에 따르면, 미국은 치과 진료에 대한 불평등이 심한 나라다. 가난으로 치과에 가기 어려운 사람들이 제때 치료를 받지 못하다가 통증 때문에 응급실을 찾고 때로는 사망에 이르기도 한다. 2007년에 워싱턴포스트가 보도한 12세 소년 데몬테 드라이버(Deamonte Driver)는 충치를 치료할 기회를 찾지 못해 감염이 뇌까지 퍼져 사망했다. 데몬테 드라이버의 사망은 미국의 메디케이드 치과 체계를 개혁하는 계기가 되었다. 2010년 오바마케어의 실행은 어린이들의 치과 진료 보장 범위를 넓히는 역할을 했지만, 성인을 위한 제도는 크게 개선되지 않았다.

미국에서 여전히 많은 사람들이 비용 때문에 치과 치료를 받지 못한다. 직장을 통해 치과보험에 가입해온 사람이라도 은퇴를 하며 치과보험을 잃는 경우가 많다. 노인과 장애인을 대상으로 하는 Medicare는 일상적인 치과 진료를 보장하지 않는다. 저소득층을 대상으로 하는 Medicaid는 어린이의 치과검진, 진료 및 치료를 보장하나 성인의 보장 여부는 주 정부에 달려있다. 대부분의 주들이 Medicaid 성인에 대한 치과 응급 치료는 제공하나, 전반적인 진료와 치료를 보장하는 주들은 절반 이하이다. (참고. Medicaid.gov – Dental Care) 또한 미국 내 치과 의사들 중 Medicaid에 참여하는 치과의사는 절반이 안되고, Medicaid를 받아주는 치과를 찾아 진료를 받는 것이 쉽지 않다. Medicaid가 지급하는 치과 진료비가 민간 의료보험 회사가 지급하는 진료비의 절반에 해당될 정도로 낮은 것이 그 이유이다. (참고. 아 해보세요 – 치아에 새겨진 불평등의 이력들 (후마니타스, 2021))

그림. 50,077명이 응답한 2014 National Health Interview Survey 결과에서 지난 1년 간 비용 때문에 치료를 받지 못한 헬스케어 분야의 1위가 전 연령대에서 모두 치과였다. (출처. Dental Care Presents The Highest Level Of Financial Barriers, Compared To Other Types Of Health Care Services, Health Affairs December 2016)

치과 예약에 실패하고 전화를 끊은 후, 기분이 이상했다. 정말 인기가 많은 치과이거나 아니면 예약을 거부당한 것 같았다. 보험을 먼저 밝히지 않은 나는 어쩌면 저소득층의 Medicaid 가입자로 보였을까. 진료 예약을 위해 전화를 걸면 보험을 제일 먼저 확인하는 직원의 질문을 피하면 안 되겠다는 배움을 얻었다.

다시 한번 치과 검색에 나섰다. 또다시 치과보험 홈페이지에서 검색한 치과의 구글 평점을 확인하며 치과 홈페이지들을 둘러보다 한 치과가 눈에 들어왔다. 인도계 Dentist(일반 치과의사)와 Endodontist(보존과 전문의), 한국계 Oral Surgeon(구강외과 전문의)과 Periodontist(치주과 전문의)가 같이 근무하며, 응급 환자까지 받는다는 곳. 홈페이지에서 실시간으로 빈 시간을 확인해 예약을 하고 환자 포털(Patient Portal)을 제공해 진료 기록을 확인하고 의료진과 메일을 주고받을 수도 있었다. 동네 치과임에도 동네 치과 같지 않은 포스가 있었다.

화면. 내가 선택한 치과 홈페이지의 예약 화면. 응급(Emergency), 원격 치과상담(Teledentistry), 치과검진 및 클리닝(Dental Checkup/Cleaning), 그 외 치료(Other Treatment) 옵션 중 예약 이유를 선택하면 그에 따라 담당 치과 의사가 자동으로 배정된다. 해당 의사 앞으로 예약 가능한 시간이 보이며, 각 진료는 90분 길이로 예약된다. DDS는 Doctor of Dental Surgery의 줄임말이다.

화면. 환자 정보 입력 후 치과 보험 정보를 입력해야 예약이 완료된다. 치과 보험 목록에는 몇십 개의 구체적인 치과 보험 상품 명과 함께 Not listed(목록에 없음), No insurance(보험 없음) 옵션도 들어 있다.

화면. 소규모 치과 오피스에서 보다 일반적인 예약 방식은 전화로 예약을 하거나 자체 홈페이지에서 입력창을 통해 예약을 요청(Appointment request)하는 방식이다. 아래 화면은 동네 또 다른 치과 홈페이지의 예약 요청 화면이다.

2주 후 금요일 오후, 안내받은 대로 예약 시간보다 일찍 치과에 도착했다.

사진. 처음 가는 치과에 예약을 하려면 먼저 새로운 환자를 받고 있는지 확인하고 진료를 예약해야 한다. 기존에 등록된 환자 외에 새로운 환자들을 받는 치과들은 보통 홈페이지나 오피스에 ‘Accepting New Patients’를 표시해둔다. 이 치과는 대기실 벽에 “우리는 여러분들의 친구와 가족을 위한 자리를 항상 만들 수 있으니 친구를 추천해달라(We will always make room for your friends and family. Thank you for your referrals!)”는 안내문을 붙여 놓았다. 보다 적극적으로 새로운 환자를 모집하기 위해, 새로운 환자를 추천하는 기존 환자에게 금전적 인센티브를 제공하는 곳들도 있다.

리셉션에서 예약을 확인한 후 아이패드를 건네받았다. 대기실 의자에 앉아 아이패드를 들고 의료정보시스템 Epic의 환자포털인 My Chart에 가입한 후 내 치과보험 정보를 다시 확인하고, 내 건강 상태에 대한 설문에 답을 하고, 미국의 의료정보보호법 HIPPA의 동의서와 검사에 대한 동의서에 서명했다.

사진. 아이패드를 통해 건강보험 정보를 입력하고 설문에 답하고 동의서에 서명하는 체크인 화면

잠시 후, Dental Assistant인 S가 나와 나를 X-ray 촬영실로 데리고 갔다. 납가운을 입고 파노라마 사진과 치근단 사진을 찍고 모든 치아를 실사 이미지로 촬영한 후 진료실로 이동했다.

사진. Dental Assistant가 진행하는 X-ray 및 치아 실사 이미지 촬영

진료실은 치과용 유닛체어가 하나만 놓인 1인실이었다. 유닛체어의 왼쪽에는 Epic EMR이 띄어진 모니터가 놓여있고, 오른쪽에는 석션기와 함께 사인 패드가 놓여있었다. 한국에서 일반적인 양치컵과 배수구는 보이지 않았다. S는 모니터에 내 이미지들을 띄워놓고 의자에 앉은 내게 큼지막한 선글라스를 건네줬다.

사진. 치과의사가 착용하는 헤드라이트에 대비해 환자에게 선글라스를 씌어주고, 새로운 처치에 앞서 환자 의자에 앉은 상태로 비용 확인과 서명을 먼저 하고, 의사의 처치 중 컵으로 물을 마시고 뱉어내는 양치 대신 입 안 구석구석 물을 뿌려준 후 다문 입 안을 완전히 석션해버리는 미국의 치과 진료실

사진. 치과에서 제공한 선글라스. 의사가 머리에 착용한 헤드라이트에 눈이 부시지 않을 만큼 아주 새까만 선글라스라서 의사는 진료 중 내 눈이 안보였을 것 같다. 내가 진행 상황을 이해하고 필요한 의사 표현을 하는 데 도움이 되었다. 눈을 가리는 것보다 훨씬 존중받는 느낌이었다.

곧이어 Dr. P가 들어와 인사를 하고 검진을 시작했다. 의사는 헤드라이트를 킨 상태로 진료를 했다. 나는 선글라스를 착용한 덕분에 진행 상황을 볼 수 있었고 의사의 얼굴을 보며 반응할 수 있었다. 내 얼굴과 눈을 가리는 일은 없었다. Dr. P는 내게 충치가 없고 상태가 깨끗하니 별도의 치료 없이 클리닝(cleaning)만 하면 된다는 의견을 주었다.

의사가 잠시 자리를 비우고 리셉션 직원이 들어왔다. 내 치과보험에 따른 오늘의 비용을 확인하고 내가 부담할 추가 비용은 없음을 알려준 후 유닛체어에 오른쪽에 달려있는 서명 패드에 치료에 동의한다는 서명을 하도록 했다. 같은 날 같은 의사에게 검진을 받았던 남편은 치료가 필요하자 치료 전과 클리닝 전 2번에 걸쳐 리셉션 직원이 들어와 치과보험에 따른 비용을 확인한 후 2번 각각 서명을 한 후 치료를 시작했다고 한다. 그리고 진료를 마친 후 리셉션 직원을 따라 리셉션에 가서 미리 고지했던 본인 부담 비용을 신용카드로 결제했다.

내가 서명을 마치자, Dr. P가 다시 들어와 클리닝을 시작했다. 처치 중 내가 양치를 원할 때마다 입안 구석구석 물을 뿌려준 후 입을 다물도록 한 후 입안의 물을 완전히 석션해주었다. 공중화장실에서 양치를 하는 것을 비위생적이라고 생각한다는 미국식 양치 같았다. (참고. 화장실에서 양치하는 사람에 대한 미국인 반응 (오마이뉴스, 2021/1/3)) Dental Assistant인 S가 와서 클리닝을 마무리하고 불소를 도포한 후 치실 사용법에 대해 알려주었다. S와 6개월 후로 다음 검진을 예약한 후, 리셉션 직원이 와서 나를 진료실 밖으로 에스코트했다. 직원은 나에게 칫솔/치약/치실이 담긴 휴대용 세트를 건네며 인사를 했다.

사진. 치과에서 환자에게 제공하는 선물세트. 치과 의사들의 이름과 치과 연락처가 새겨져 있다.

며칠 후 치과보험 홈페이지에서 정산 내역인 EOB(Explanation of Benefits)를 확인했다. 당혹스럽게도, 검진, 클리닝, 불소 도포 외, X-ray와 사진 촬영 등에 대한 비용 $627을 보험이 커버하지 않는다고 나와있었다. 보험이 커버를 거부해 환자에게 예상치 못하게 청구되는 이른바 Balance bill 또는 Surprise bill을 받을 수 있는 정산이었다. 당혹스러웠다. 검진과 클리닝은 치과보험이 커버하는 부분이라 너무나 당연하게 시키는 대로 X-ray 촬영을 했고, 클리닝에 대한 나의 비용 부담은 없다는 설명을 믿고 치료에 동의하는 서명을 했었는데, 배신감이 몰려왔다.

화면. 내가 받은 치과 검진과 클리닝에 대해 치과가 치과보험에 청구한 비용에 대한 치과보험의 정산 내역. Full mouth X-ray와 치아 실사 사진과 예방적 처치는 보험이 커버하지 않는 부분이라고 판단해, 이에 대한 비용 $627이 환자 부담금으로 결정되었다.

며칠간 청구서를 기다리다 소식이 없어 치과에 전화를 했다. 차분하고 냉정하게 상황을 파악하고 가능하면 협상을 통해 할인을 받을 생각이었다. 그런데 내 전화를 받은 직원은 내 정산 내역을 확인한 후 치과에서 내게 비용을 청구할 계획은 없다고, 내 잔금은 0원(zero balance)라고 답을 했다. $627을 받을 생각이 없다는 치과의 답변에 날 선 마음이 순식간에 차분해졌다.

그리고 깨달았다. 치과는 보험사로부터 최대한을 받아내기 위해 최선을 다했다는 것을. 환자와 치과와의 정산은 보험사는 모르는 또 다른 일이라는 것을. 미국 보험을 가지고 미국 치과에서 받는 미국식 치과검진에는 선글라스를 쓰고 치료 전 서명 패드에 사인하고 석션으로 양치하는 미국 문화와 함께 미국식 정산이 함께 한다는 것을.

(이 글은 미국 간호사 15년 경력의 전문 간호사(Nurse Practitioner)인 Sarah An 님의 감수를 받았습니다.)

[미국 의료 보험] 미국 치과 보험, Delta Dental

생활 [미국 의료 보험] 미국 치과 보험, Delta Dental 랑이별비맘 ・ URL 복사 본문 기타 기능 공유하기 신고하기 미국 회사에서는 일년에 한번씩 보험을 선택해서 가입을 해야 한다. 이 때 기본적으로 Medical, Dental, Vision 세가지 보험을 들게 되는데, 보통 회사에서 제공되는 옵션을 선택하고, 가족을 defendant로 넣을지 말지 이런것들을 선택하게 된다. 이 때 각 보험의 제공 내역에 대해서 간단한 설명만 있을 뿐 상세한 내용은 알기 어렵다. 이후 보험사에서 의료 보험 카드들이 메일로 온다. Medical card 오고 Dental card도 오고, Vision은 따로 가입됬다는 메일만 오고 카드는 따로 안왔다. 여기에서 Vision 보험은 안경이나 렌즈를 맞출 때 돈을 지원해주는 보험이고, 안과 진료등을 위해서는 Medical 보험을 사용하면 된다. 그렇기 때문에 Medical 보험이 주이고, Dental이나 Vision은 부로 사용되는 보험이라고 생각하면 될 것 같다. 어째튼 보험 내용을 상세히 알기 위해서는 각각의 보험사에 가입을 해야된다. 그리고 병원에서 진료나 검사를 받아야 하는 항목들이 얼마만큼 보험이 적용되는지 알기 위해서는 일단 병원에 내가 받아야 하는 진료의 Procedure Code를 알려달라고 해야 한다. 보통은 병원에서 직접 보험사에 연락해서 내 보험이 얼마나 지원되는지 알아봐 주긴 하지만, 정확하지 않고 늦는 경우가 많기 때문에, 직접 보험사 홈페이지에 접속해서 채팅으로 물어보던 전화로 물어보던지 하는 것이 더 정확하고 빠르다. 치과 보험의 경우 Delta Dental 치과 보험 홈페이지를 기준으로 설명해 보려고 한다. 보험사에서 Consumer Toolkit이라고 보험의 보장내용을 제공하는 홈페이지가 있다. Benefit 항목으로 들어가서 보장 내용을 확인 할 수 있다. https://www.deltadentalmi.com/Member/Using-Your-Benefits/Online-Tools/Consumer-Toolkit Consumer Toolkit에 보험에 가입된 사람들 이름이 나오고 해당 이름 옆에 클릭을 하면 상세 보장 내용을 볼 수 있다. 상세화면으로 들어가면 다음과 같이 항목별 간단한 보장 내용이 나온다. 나의 보험은 Delta Dental PPO임을 알 수 있다. 그리고 치과 보험에서, 반복적으로 진료가 필요한 내용들, 예를 들어 엑스레이 촬영, 클리닝(스케일링) 같은 것들이 어떻게 지원되는지 알기 위해서는 아래에서 ‘Click Here for Routine Procedure Eligibility’를 클릭해서 들어간다. Routine Procedure에 대한 내용은 아래와 같다. 보통 클리닝은 일년에 2번까지 무료로 가능한데, 그런 내용이 자세히 써 있는게 아니라, 지금 클리닝은 보험 적용된다. 엑스레이는 이미 찍었으니 또 찍으면 보험이 적용 안된다라는 의미로 Yes/No로만 표시되어 있다. 상세하게 언제 다시 엑스레이를 찍을 수 있는지는 보험사에 전화해서 확인해야 한다. 그렇기 때문에 치과를 옮길 때는 반드시 먼저 치과에서 엑스레이 사진을 받아서 다른 치과로 가져가야 한다. 다시 Benefit 항목에서 좀 더 상세하게 지원 내용을 알기 위해서는 병원으로 부터 받은 Procedure Code를 넣고 찾아본다. 아래 D2740은 Crown에 대한 보험인데, PPO Dentist를 이용할 경우, 즉 In-network에 포함된 의사한테 진료를 받을 경우 60%까지 보험사에서 지원을 해주고, Out-of-Network 의사들을 이용할 경우도 똑같이 60% 지원된다는 것을 의미한다. 그리고 이런 지원 금액이 무제한으로 적용되는 것은 아니다. Benefit 아래쪽에 가면 일년에 보험사에서 지원 가능한 Total 금액이 나오는데, 일반 진료는 1700불까지, 교정은 2000불까지 지원 된다는 것을 의미한다. 미국 치과 진료비는 비싸서, 크라운 하나만 해도 1000불이 넘어가기 때문에, 두 개 정도 하면 거의 보험 한도에 다다른다. 그래서 치료해야 할 이가 많은 경우, 2년에 걸쳐서 치료하면서 보험사에서 2년 한도 만큼 지원 받기도 한다. 병원에 가면 진료가 뭐뭐 필요하고 치료비가 얼마나 든다고 하는 Pre-treatment Estimate Claim이라고 하는 종이를 준다. 즉 병원에서 보험사에서 제공하는 툴을 이용해서 나의 치료비가 얼마나 들지 뽑아주는 것이다. 위의 form에 대해서 간단히 설명하면 먼저 Tooth Number, 미국은 우리나라랑 tooth number 매기는 법이 조금 다르다. google에서 tooth number 치면 그림으로 검색된다. 오른쪽 위에 어금니부터 1번인 그림. 문제는 내가 거울을 보면 tooth number가 좌우가 바껴 보여서 헷갈림. 그리고 Procedure Code. 위에 보면 하나의 이에 대해서 두개의 Procedure code를 적용한다는 이야기다. 즉 두가지 치료가 들어간다는 얘기 D2950과 D2790 (D2740으로 요청했으니 보험사에서 D2790으로 승인함). 간단히 설명을 해보자면, Submitted Amount : 1875불 (379 + 1496), 이 하나 크라운 하는데 우리 병원은 1875불 받아, 지원해줘,,, Approved Amount : 너네 병원은 우리 보험사의 In-Network 에 들어 있으니까, 우리 환자들을 너네한테 보내주는거니까, 우리한테는 싸게 해줘, 우리는 1095 (235+860)불 지원해줄께,, Copay: 보험사에서 내주는 금액, 60% Patient Payment: 보험사에서 지원해주고 남은 환자가 내야 할 돈 330 (70+259)불. 이런식으로 크라운 하나 하는데, 보험사에서 700불 정도 내주고, 환자가 330불 정도 내야 하니까, 크라운 두개만 해도 1400불이 되어 일년 보험 한도 1700불에 근접하는 것이다. 이외 레진이나 클리닝등등,, 보험사가 내준 보험료가 더 있을테니,, 문제는 보험 자체도 비싸서, 그나마 회사나 학교 같은데서 보험료의 거의 대부분을 내 주지 않는한 개인이 다 돈을 내고 들긴 힘들어서, 보험이 없는 사람이 엄청 많다는 것이다. 미국 빈민층 아이들이 밤에 치통으로 잠을 못자는 경우가 부지기수라는게 이해가 될 것 같다. 인쇄

미국, 메디케어에 치과보험 적용 가능할까

● [Health Policy Insight 327회]
미국, 메디케어에 치과보험 적용 가능할까

▲ 이 상 수

Medtronic North Asia

(Korea and Japan)

대외협력부 전무

1958년에 미국의사협회(American Medical Association, AMA), 미국 치과의사협회(American Dental Association, ADA) 및 기타 여러 의료전문가조직(health professional organizations)은 노인의 헬스케어를 개선하기 위한 연합위원회(Joint Council)를 만들었는데 결국 메디케어(Medicare)가 된 프로그램의 창출을 반대하는데 전념했다. 위원회가 패배한 후 몇 년간 메디케어는 65세에 프로그램에 등록해 케어에 대한 접근성을 높이고 건강과 관련된 인종적 불평등을 줄이는 등 혁신적임이 입증됐다. 그러나 메디케어에 대한 조직적인 의사 및 치과의사의 역사적 반대는 적어도 하나의 현재 유산을 가지고 있다: 일부 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 보험을 제외하고 메디케어는 여전히 치과 보험급여가 부족하다. 1965년에는 거의 모든 노인들이 결국 자신들의 치아를 모두 잃을 것이라고 예상할 수 있었다. 오늘날 무치아(edentulism)는 더 이상 나이의 결과가 아니라 구조적 부당성(injustice) 가운데 하나이다.

치과진료는 다른 형태의 헬스케어보다 본인부담의 비율이 높고 접근성에 대한 재정적 장벽이 높은 행위별 수가제 지불보상 모델로 계속 운영되고 있다. 더욱이 대부분의 진료 모델은 치아건강을 유지하기 위한 예방 조치보다는 재건 케어에 중점을 둔다. 이러한 요인은 저소득층, 유색인종 및 노인에게 영향을 미치는 고통, 무치아 및 미충족 니즈의 불평등에 기여한다. 흑인과 라틴계 미국인은 백인 미국인보다 치료하지 않은 충치에 걸릴 확률이 2~3배 더 높고, 저소득 노인은 연방빈곤수준(federal poverty level, FPL)의 200% 이상의 소득을 가진 노인보다 자연 치아를 모두 잃을 확률이 3배 이상 높다. 메디케어 치과 보험급여를 제정하려는 수십 년간의 시도가 실패한 후, 연방정부는 그 어느 때보다 보험급여 제정에 더 가까워졌다. 2019년 하원은 치과, 시력 및 청력 서비스에 대해 제안된 메디케어 보험급여를 포함하는 “Elijah E. Cummings Low Drug Costs Now Act(H.R. 3)”를 통과시켰지만 이 법안은 상원에서 성공하지 못했다. 치과 보험은 첫 10년간 2,380억 달러가 소요될 것으로 예상됐다. 치과 케어(HR 502 및 S. 97)로 제한되는 유사한 조항이 있는 법안이 2021년에 의회에 제출됐다. 조 바이든 대통령의 예산조정패키지(budget-reconciliation package)에는 메디케어 치과 보험에 대한 자금지원이 포함돼 있으며, 2021년 8월 미국보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 메디케어를 포함한 다양한 연방 건강 프로그램에서 “구강건강 발전을 위한 CMS를 이끄는” 역할을 하는 최초의 치과최고 책임자(chief dental officer)를 임명했다.

ADA는 소득(자산, 연금 및 소득에서)이 FPL의 300% 미만인 사람들로 보험급여를 제한하는 소위 자산테스트(means testing)가 포함된 경우와 치과보험을 메디케어 파트 A, B 및 D와 분리하는 경우(즉, 의회가 메디케어 “파트 T(Part T)”를 설정한 경우)에만 메디케어 치과보험을 지지함을 밝혔다. 현재 치과보험이 부족한 많은 중산층 및 고소득 노인들을 제외하는 것 외에도, 다른 메디케어 보험급여와 구별되는 자산테스트에 따른 정책은 2가지 이유로 구강건강의 발전을 제한한다. 첫째, 메디케어 치과보험을 저소득 가입자로 제한하면 대부분의 치과의사가 메디케어 수용을 거부하는 것이 재정적으로 간단해진다. 치과의사의 수용 부족은 전국적으로 메디케이드 치과 프로그램을 괴롭혔다. 전국적으로 치과의사의 43%만이 메디케이드 또는 아동건강보험프로그램(Children’s Health Insurance Program, CHIP) 보험을 수용해, 메디케이드 프로그램이 포괄적인 성인 치과보험을 제공하는 주에서도 낮은 이용률과 구강건강 결과가 좋지 않다. 공공보험을 수용하는 연방 자격을 갖춘 의료센터 및 기타 안전망 의료공급자(safety-net providers)는 이미 충분히 수용역량을 발휘하고 있으며 상당한 민간부문 참여 없이는 새로 보장되는 메디케어 가입자의 증가하는 수요를 수용하는데 어려움을 겪게 된다. 둘째, 자산테스트를 거친 독립형 파트 T 보험급여는 치과가 헬스케어 시스템의 나머지 부분과 영구히 분리되도록 한다. 자산테스트가 과거에 메디케어 비용을 억제하고 메디케어 파트D의 가입자에 대한 일부 보험료 비용을 결정하기 위한 옵션으로 제안됐지만, 다른 메디케어 보험급여는 소득에 의해 결정되지 않는다.

별도로 관리되고 자산테스트를 거친 메디케어 치과 프로그램을 수립하면 치과와 의학의 재정적, 구조적 분리가 유지돼, 의학과 치과 케어를 통합하는 과정에서 달성할 수 있는 혁신을 가로 막는다. 완전히 통합된 치과 보험급여는 구강건강 및 기타 헬스케어 서비스를 모두 포함하는 인두제 지불보상 메커니즘(capitated-payment mechanisms)과 다른 형태의 메디케어 보험급여 케어에 대해 요구되는 것과 유사한 구강건강 질 메트릭스(quality metrics)로 이어질 수 있다. 이러한 유형의 중앙집중화는 메디케어가 구강건강을 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs) 및 기타 헬스케어 제공기관에 통합하고, 질에 초점을 맞춘 지불 보상 메커니즘의 개발, 다학제적 케어 조정(예를 들어, 치과진료소에서 예방 접종 또는 1차 케어 방문 중 예방적 치과 케어 제공)을 추진하는데 도움이 된다.

메디케어의 범위는 헬스케어의 질과 비용효과성을 향상시킬 수 있는 변화의 기회를 제공한다. 보험급여가 일부 메디케어 가입자에게만 제한되고 보험급여 관리가 분절된 형태로 남아 있다면, 치과진료의 파괴적 혁신 규모는 사라질 것이다. 메디케어 치과 보험급여의 필요성과 그러한 보험급여가 취하는 형태는 치과의사에게만 국한된 문제가 아니다. 의료시스템은 이미 미충족 치과 니즈와 관련된 부담을 떠안고 있다. 매년 많은 노인을 포함해 수백만 명의 환자가 치과 통증 완화를 위해 응급실, 병원 및 1차 케어 진료실을 찾고 있다 – 이러한 방문은 일반적으로 많은 환자가 실행할 수 없는 치과의사를 방문하라는 지시로 마무리된다. 치료되지 않은 치과질환은 심내막염, 뇌 농양 및 종격동염으로 이어질 수 있다. 일반적인 치주 감염으로 인한 국소 및 전신성 염증은 당뇨병 악화 및 심혈관질환 위험 증가와 관련이 있다. 치과 치료를 받지 않은 노인들은 치아 건강이 좋은 사람들보다 영양가가 적은 식단과 우울증 및 고립 비율이 더 높다. 그러나 치과 케어에 대한 접근성이 중요한 주요 이유는 다른 의학적 합병증이 없더라도 치과 문제는 예방 가능하고 장애를 일으키는 질병의 너무나 흔한 원인이라는 것이다.

조직화된 치과의사의 반대에 직면해, 현재 메디케어 치과 보험에 대한 제안은 성공하지 못할 수 있다. 그럼에도 불구하고, 의회의 민주당은 “모두를 위한 메디케어(Medicare for All)”로 가는 길에 필요한 단계로서 메디케어 치과, 시력 및 청력 보험급여를 확립하겠다는 약속을 표명했다. 메디케어 치과 보험이 법률로 서명되더라도 많은 문제가 남아 있다. 의회와 미국보험청은 치과보험을 관리하기 위한 시스템을 개발하고, 수가를 설정하고, 치과 의료공급자 등록을 시작해야 한다. 의료시스템은 억눌린 수요를 충족하고 통합 케어 시스템을 개발 및 개선하기 위해 치과 인프라를 확장하는데 시간이 필요하다. 메디케어의 비용 곡선이 이미 국가적 우려사항이기 때문에, 정책입안자들은 어떤 치과 치료가 보험급여되고 어떤 형태의 환자 본인부담이 가입자에게 요구되는지 결정해야 한다. 치과 서비스에 대한 보편적 의료보장조차도 접근가능한 치과 케어가 없는 농촌 지역이나 저소득 지역사회의 사람들에게 구강건강을 보장하지 않는다. 그러나, 이러한 문제가 메디케어 치과보험의 채택을 방해해서는 안 된다. 메디케어의 발전은 메디케어 가입자의 건강 뿐만 아니라 모든 미국인의 건강에 지대한 영향을 미쳤다. 메디케어 치과보험은 치과 케어 제공을 보다 평등하고 결과 중심적이며 나머지 헬스케어 시스템과 통합되도록 변화시킬 수 있지만, 치과의사가 강제로 참여해야 하는 경우에만 가능하다. 보편적인 메디케어 치과보험의 시행이 건강 및 건강 형평성에 필수적이다.

시사점

– 일부 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 보험을 제외하고 메디케어는 여전히 치과 보험급여가 부족함

– 치과진료는 다른 형태의 헬스케어보다 본인부담의 비율이 높고 접근성에 대한 재정적 장벽이 높은 행위별 수가제 지불보상 모델로 계속 운영되고 있음

– 별도로 관리되고 자산테스트를 거친 메디케어 치과 프로그램을 수립하면 치과와 의학의 재정적, 구조적 분리가 유지돼, 의학과 치과 케어를 통합하는 과정에서 달성할 수 있는 혁신을 가로 막게 됨

출처원 : Simon L. et al. The New England Journal of Medicine. October 20, 2021. DOI: 10.1056/NEJMp2115048

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2115048?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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