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기타 < 본인부담율 및 부담액 < 건강보험 본인부담기준 안내 < 본인부담기준 < 제도·정책 < 건강보험심사평가원

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본인일부부담금 차등 적용 대상자

본인부담율 및 부담액의 산정특례대상자의 중증질환자의 상급종합,종합병원,병원,요양병원,치과병원,한방병원,의원,한의원,치과의원,보건의료원에 대한 소재지,본인부담액 안내 구분 본인일부부담률 및 부담액 비고 중증질환자

(가정간호 등 포함) 요양급여비용총액의 5% 희귀질환 및 중증난치질환자

(가정간호 등 포함) 요양급여비용총액의 10% 일반 가정간호 등 요양급여비용총액의 20% *(6세미만)

좌측 본인부담률의 70% 말기환자 가정형 호스피스 요양급여비용총액의 20% 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자

(가정간호 포함) 요양급여비용총액의 0% 약국 요양급여

비용총액의

본인부담률

차등 대상 상급종합병원

발급 처방전에

따른 조제시 요양급여비용총액의 50% *(6세미만)

좌측 본인부담률의 70% (제외대상) 1. 읍·면지역 소재

종합병원

종합병원 2. 보훈병원

3. 국가보훈처장이 진료를

위탁한 상급종합병원

또는 종합병원 종합병원

발급 처방전에

따른 조제시 요양급여비용총액의 40%

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%

식대총액(기본식대+가산식대)의 50% 선별급여 항목 (시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%

(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90% 격리입원료 (시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)

(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당) 2·3인실 입원료 (시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)

– (상급종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%

– (종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

– (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

– (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)

ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률

ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항) – (상급종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40% – (종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% – (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% – (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원) ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률 ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% 한방 추나요법 (시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%

(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80% 원격협의진찰료 자문료 (시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0% 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

등록 틀니

본인부담율 및 부담액의 등록 틀니 환자의 환자의 연령, 구분, 본인일부부담률 및 부담액 정보를 제공한다. 환자 연령 구분 본인일부부담률 및 부담액 65세 이상 일반환자 요양급여비용총액의 30% (차상위1종, 공상등구분 C)

차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는

중증질환 본인부담경감 대상자 요양급여비용총액의 5% (차상위2종, 공상등구분 E)

차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 요양급여비용총액의 15%

(장애인의료비 미지원) (차상위2종 장애인, 공상등구분 F)

차상위 장애인 만성질환 · 18세미만

본인부담경감대상자

등록 치과임플란트

본인부담율 및 부담액의 등록 치과임플란트 환자의 환자의 연령, 구분, 본인일부부담률 및 부담액 정보를 제공한다. 환자 연령 구분 본인일부부담률 및 부담액 65세 이상 일반환자 요양급여비용총액의 30% (차상위1종, 공상등구분 C)

차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는

중증질환 본인부담경감 대상자 요양급여비용총액의 10% (차상위2종, 공상등구분 E)

차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 요양급여비용총액의 20%

(장애인의료비 미지원) (차상위2종 장애인, 공상등구분 F)

차상위 장애인 만성질환 · 18세미만

본인부담경감대상자

요양급여의 100분의 100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조 별표1에 따름

요양급여의 100분의100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우 요양종별 본인일부부담률 및 부담액, 끝수계산 표 요양종별 본인일부부담률 및 부담액 끝수계산 모든 기관 요양급여비용총액의 50% 주) 10원미만 절사 요양급여비용총액의 80% 요양급여비용총액의 30% 요양급여비용총액의 90%

※ 주) 본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.

차상위 본인부담경감대상자 < 본인부담율 및 부담액 < 건강보험 본인부담기준 안내 < 본인부담기준 < 제도·정책 < 건강보험심사평가원

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차상위 본인부담경감대상자

(차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자

입원·외래

차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자의 요양종별 본인일부부담률 및 부담 안내 요양종별 본인일부부담률 및 부담액 전종별 0원

( 주) 특정항목에 따른 본인부담금만 부담 )

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

식대: 기본식대의 20%

기본식대의 20% 선별급여 항목 (시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%

(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90% 2·3인실 입원료 (시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)(’19.7.1.~)

– (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%

– (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%

– (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

– (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)

ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률

ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)(’19.7.1.~) – (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40% – (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30% – (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% – (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원) ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률 ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% 한방 추나요법 (시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80%

(시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80% 원격협의진찰료 자문료 (시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0% 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

(차상위2종, 공상등구분: E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

(차상위2종 장애인, 공상등구분: F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자

입원

차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 입원환자 요양종별에 따른 본인일부부담률 및 부담액 안내 요양종별 구분 본인일부부담률 및 부담액 장애인 요양급여비용총액 격리입원료 전종별 일반 요양급여비용총액의 14% 해당비용의 5% 본인일부부담금을

장애인의료비에서 부담.

단, 주) 특정 항목 관련

본인일부부담금은

장애인의료비 미지원 정신건강의학과 입원진료,

등록희귀·중증난치질환자※ 요양급여비용총액의 10% 중증질환자※, 고위험임신부, 치매 요양급여비용총액의 5% – 16~18세 치아홈메우기 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% 6~15세 요양급여비용총액의 3% 자연분만, 6세미만, 제왕절개분만,

장기 등 기증자의 장기등 적출,

중증질환자 중 특정기호

V191,V192,V268,V273,V275 환자,

산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자 요양급여비용총액의 0%

※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

식대: 해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%)

해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%) 선별급여 항목 (시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%

(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90% 2·3인실 입원료 (시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)

– (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%

– (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

– (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

– (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원)

ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률

ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%

(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항) – (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40% – (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% – (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% – (요양병원 중 의료재활시설, 정신병원) ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률 ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% 한방 추나요법 (시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%

(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80% 원격협의진찰료 자문료 (시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0% 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

외래

차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 외래환자 요양종별에 따른 본인일부부담률 및 부담액 안내 요양종별 구분 본인일부부담률 및 부담액 장애인 상급 종합병원 일반 요양급여비용총액의 14% 본인일부부담금을

장애인의료비에서 부담.

단, 주) 특정 항목 관련

본인일부 부담금은

장애인의료비 미지원 18세 이하 치아홈메우기 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% 희귀·중증난치질환자※ 요양급여비용총액의 10% 임신부, 조산아·저체중아, 치매, 증증질환자※

, 1세미만 요양급여비용총액의 5% 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자,

산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자 요양급여비용총액의 0% 종합병원

병원

치과병원

한방병원

요양병원 그 밖의 외래진료 일반 요양급여비용총액의 14% 18세 이하 치아홈메우기 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% 임신부, 조산아·저체중아,

치매, 1세미만 요양급여비용총액의 5% (병원) 건강검진 확진

의료비 지원 요양급여비용총액의 0% 만성 질환자 의료급여법 시행령에 따른

만성질환자

※특정기호

V001, V003, V005, V009, V012,

V013, V014, V015, V117, V277,

V278, V284, V286, V288 정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원)

＋ 특수장비 14% 산정특례 환자 중증질환자※, 임신부,

조산아·저체중아 정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원)

＋ 특수장비 5% 1세미만 0원 + 특수장비 5% 희귀·중증난치질환자※ 정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원)

＋ 특수장비 10% 중증질환자 중 특정기호

V191, V192 환자, 산정특례

결핵질환자 및 잠복결핵 감염자 요양급여비용총액의 0% 의원

치과의원

한의원

보건의료원 일반 정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원)

＋ 특수장비 14% 정액 본인일부부담금

(1,500원/1,000원)중

750원만을 장애인

의료비에서 지원.

즉, 특수장비와 주)

특정 항목 관련 본인일부

부담금은 장애인의료비

미지원 중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아, 치매 정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원)

＋ 특수장비 5% 1세미만 0원 + 특수장비 5% 희귀·중증난치질환자※ 정액(직접조제: 1,500원/ 직접조제 이외: 1,000원)

＋ 특수장비 10% 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 및 잠복결핵 감염자, 건강검진 확진 의료비 지원 요양급여비용총액의 0%

※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

선별급여 항목 (시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%

(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90% 한방 추나요법 (시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%

(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80% 원격협의진찰료 자문료 (시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0%

(시행령 별표2 3호 타목 2)): 해당 비용의 0% 상급종합병원 회송료(시행령 별표2 3호 타목 3)): 해당 비용의 0%

보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)의 입원,외래 구분별 본인일부부담률 및 부담액 안내 구분 본인일부부담률 및 부담액 입원·외래 0원

약국 및 한국희귀·필수의약품센터

약국 및 한국희귀의약품센터의 조제 구분별 본인일부부담률 및 부담액 안내 구분 본인일부부담률 및 부담액 처방전을 따르지 않고 직접조제 900원 보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한

요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제 500원

(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상으로 종합병원급 이상에서 발급한

처방전에 따라 조제한 경우: 3%, 단, 본인부담액이 500원미만인 경우에는 500원) 보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한

처방전에 따라 조제 0원

※ 장애인의료비에서 지원안함

차상위 본인부담경감대상자 지원사업

1. 지원대상

희귀난치성·중증 질환자, 만성 질환자, 18세 미만인 자 중,

소득인정액 기준과 부양의무자 기준을 모두 갖춘 사람에게 지원

* 희귀난치성, 중증 질환자: 보건복지부 장관이 고시하는 희귀난치성 질환 또는 중증 질환(암, 증중화상)을 가진 경우,

* 만성질환자: 희귀난치성 질환 또는 중증 질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나, 6개월 이상 치료를 필요로하는 경우

* 18세 미만인 자: 18세가 되는 날이 속하는 해까지지원

단, 18세 이상 20세 미만의 중, 고등학교 재학생은 20세가 되는 날이 속하는 달까지 인정하고, 20세가 되기 전 중, 고등학교를 졸업하는 경우에는 졸업하는 달까지 인정

2. 선정기준

가. 소득인정액의 기준은 기준 세대의 소득인정액이 기준 중위소득의 50%이하인 경우에 해당

* 기준세대: 희귀난치성, 중증질환자, 만성질환자, 18세 미만 아동이 속한 세대

* 배우자와 미혼자녀 중 30세 미만인 자는 기준 세대에 ㅍ함

* 소득인정액= 소득평가액+소득환산액

나. 부양의무자 기준은 서비스를 적용받고자 하는 자가 부양의무자가 없거나 있어도 부양능력이 없어 부양을 받을 수 없는 경우

* 부양의무자는 희귀난치성질환자 등의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자 의미

* 배우자는 기준세대에 포함시켜 소득인정액을 계산하므로 부양의무자에서 제외

3. 서비스 내용

– 요양기관에서 진료를 받고 난 후,의료급여 당시와 유사한 수준의 본인 부담금만 부담하고, 일반가입자 본인 부담금과의 차애은 구고에서 지원

– 대상자 중 지역 가입자에 대해서는 보험료 전액을 국고에서 지원

– 요양급여 비용 중 본인부담금은 다음과 같습니다.

– 지원내용: 대상자는 의료급여와 유사한 수준의 본인부담금만 부담하고 일반 건강보험가입자 본인부담금과의 차액은 국고에서 지원

구분 요양급여비용 중 본인부담금 일반 건강보험 가입자 차상위 본인부담경감대상자 희귀난치성·중증질환자 입원외래 요양급여비용의 5%(중증), 10%(희귀) 식대의 50% 요양급여비용 면제 기본식대의 20% 65세 이상 노인틀니 요양급여비용의 30% 요양급여비용의 5% 65세 이상 치과 임플란트 요양급여비용의 30% 요양급여비용의 10% 추나요법 요양급여비용의 50% 요양급여비용의 30% 만성질환자 , 18세 미만인 자 입원 요양급여비용의 20% 식대의 50% 요양급여비용의 14% 기본식대의 20% 외래 요양급여비용의 30~60% 요양급여비용의 14% (정액 1,000원, 1500원) 단, 1세미만 영유아는 5% 또는 면제 65세 이상 노인 틀니 요양급여비용의 30% 요양급여비용의 15% 65세 이상 치과 임플란트 요양급여비용의 30% 요양급여비용의 20% 심·뇌혈관 질환자 요양급여비용의 5% 식대의 50% 요양급여비용 면제 (입원수술시 30일) 기본식대의 20% 추나요법 요양급여비용의 50% 요양급여비용의 40%

※ 상급종합병원 2인실 및 3인실 입원료의 본인일부부담률은 각 100분의 50, 100분의 40으로, 종합병원·병원·한방병원 2인실 및 3인실의 경우는 각 100분의 40, 100분의 30으로 인하(일반 건강보험가입자와 동일)

※ 복잡추나 중 디스크, 협착증 외 근골격계 질환인 경우에는 본인부담률 80% 적용

※ 건강보험료 지원

– 지원내용: 지역가입자에 대한 보험료 전액 국고지원

– 지원방법：기존 세대에서 별도 세대로 분리 후 산정된 보험료 지원

2. 대상자 선정기준

가. 소득인정액 기준

– 소득인정액 산정 기준세대의 소득인정액이 국민기초생활 보장법 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 50% 이하인 사람

나. 부양의무자 기준(부양요건)

– 차상위 본인부담경감을 적용받고자 하는 자가 부양의무자가 없거나, 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 자

3. 신청방법

가. 신청시기

– 희귀난치성 중증질환자, 만성질환자 및 18세 미만인 자 등 본인이 조건에 부합 된다고 생각하면 즉시 신청 가능

– 다만, 건강보험 산정특례 종료일이 3월 이내인 경우에는 희귀난치성·중증질환으로 신청 불가

(만성질환 인정요건에 부합하는 경우 만성질환자로 신청 가능)

* 산정특례를 재등록한 경우 즉, 기존 산정특례 종료일과 재등록한 산정특례 시작일이 같은 경우 신규신청시점으로 희귀난치성·중증질환자 자격 인정

나. 신청인

– 차상위 본인부담경감 대상자 본인 또는 대리인

– 대리인은 본인의 가족, 친족, 이해관계인 또는 「사회복지사업법」에 따른 사회 복지 담당공무원

– 대리 신청 시, 본인과의 신분관계를 증명하는 서류(가족, 친족, 이해관계인인 경우) 또는 공무원임을 증명하는 신분증(사회복지담당공무원인 경우)을 제시할 것

다. 신청기관

– 본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 갖추어 거주지 관할 「읍 면 동」에 신청

4. 제출서류

① 차상위 본인부담경감 신청서

② 필수 구비서류

– 진단서 1부(지자체 접수일 기준으로 최근 3개월 이내 발급)

– 가족관계등록부 1부

– 임대차계약서

③ 추가 제출서류(*해당자에 한하여 제출)

– 제적등본(가족관계등록부의 증명서만으로는 부양의무자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한함)

– 군복무확인서, 가출확인서, 수용증명서 월급명세서, 고용·임금확인서 등 출입국사실증명서

– 사용대차확인서(국민기초생활보장사업 제19호 서식)

– 재학증명서(필요시)

– 기타 신청자 등의 소득·재산·건강상태 등의 확인에 필요한 자료

– 그 외의 특별한 언급이 없는 서류 및 서식은 국민기초생활보장사업의 서류 및 서식을 사용

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