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우선 핵심은 비알레르기비염 치료 시 비강 내 스테로이드제 효과 여부인데 가이드라인은 효과가 있다고 결론 내렸다(근거수준 A, 강력 권고). 이어 알레르기결막염이 동반된 알레르기비염 환자에서 비강 내 스테로이드제와 스테로이드 점안액을 같이 사용하는 것은 신중해야 한다고 제시했다.
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문답식 알레르기비염 가이드라인 선보여 < 호흡기/알레르기/감염 < 학술 < 기사본문 - 메디칼업저버
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2세대 항히스타민제 강력권고
중이염·부비동염 동반 땐 항생제 사용 가능…
코막힘엔 비강내 스테로이드제 가장 효과적
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알레르기 비염 치료 의 가이드 라인
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알러지 비염의 치료_ ARIA 가이드라인 : 네이버 블로그
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알레르기 비염 치료 의 가이드 라인
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문답식 알레르기비염 가이드라인 선보여
치료
알레르기비염 치료는 임상의가 가장 궁금해 하는 핵심 부분이다. 때문에 회피요법, 약물요법, 면역요법, 수술요법, 기타치료, 특수 상황 치료로 나눴고 다시 각각의 핵심질문으로 구성하는 방식으로 완성했다. 회피요법
먼저 회피요법은 말 그대로 원인 알레르겐을 없애는 것을 말한다. 가이드라인은 근거는 부족하나 반려동물 유발 알레르기비염이 있는 경우 키우지 않는 것을 권고했다. 그 외에 곰팡이, 바퀴벌레 등 주변환경 개선만으로 실내 관련 알레르겐 농도를 줄일 수 있고 특히 인체에 유해하지 않다는 점에서 추천했다(근거수준 C, 권고 고려). 약물요법
▶ 항히스타민제
치료약물의 핵심인 항히스타민제 사용과 관련해서는 1세대보다는 2세대를 강하게 권고했다(근거수준 A, 강력권고). 항히스타민제로 치료효과가 없는 경우 증량이나 두 가지 종류를 사용하는 것보다는 비강 내 스테로이드제 등 다른 치료약제의 병용을 권장했다(근거수준 C, 권고고려).
현재 2세대 항히스타민제는 로라타딘(loratadine), 데스로라타딘(desloratadine), 세트리진(cetirizine), 레보세트리진(levocetrizine), 펙소페나딘(fexofenadine) 등이 있다. 이들은 H1 수용체에 더 선택적이며, 혈뇌장벽 통과가 상대적으로 적어 다른 약제와 병용치료 시 안전한 것으로 알려져 있다.
그 외에 감기가 있는 경우 2세대 항히스타민제 효과는 약하나, 직업상 집중을 요하는 경우 처방 가능하다고 했으며, 비알레르기비염 치료 또한 효과가 약하지만 비강 내 항히스타민제는 도움이 된다고 평가했다. ▶ 류코트리엔 수용체 길항제
류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기비염의 중요한 염증매개체인 류코트리엔이 수용체에 작용하는 것을 차단하는 약제다. 따라서 알레르기비염 환자에서 코 증상과 눈 증상 개선에 도움이 되는 약제로 널리 쓰이고 있다.
이번 가이드라인에서도 알레르기비염 치료에 사용할 것을 적극 추천했다(근거수준 A). 다만 항히스타민제제와의 병용투여 시 상승효과에 대해서는 이견이 있는 상태임을 감안해 신중한 태도를 보였다. 사실상 처방권고를 하지 않은 것이다. ▶ 스테로이드 제제
스테로이드제제는 사용상 논란이 많은 만큼 다른 약물과 비교해 관련된 질문도 많다. 모두 6개로 구성돼 있다.
우선 핵심은 비알레르기비염 치료 시 비강 내 스테로이드제 효과 여부인데 가이드라인은 효과가 있다고 결론 내렸다(근거수준 A, 강력 권고).
이어 알레르기결막염이 동반된 알레르기비염 환자에서 비강 내 스테로이드제와 스테로이드 점안액을 같이 사용하는 것은 신중해야 한다고 제시했다.
이에 대해 가이드라인은 비강 내 스테로이드제제와 다른 비염 치료 약제를 사용했음에도 결막염 증상이 조절되지 않는 경우 단기에 한해 점안액을 사용할 수 있지만(근거수준 B, 권고 고려), 장기간 사용할 경우 녹내장, 백내장, 눈 감염 등의 부작용을 초래할 수 있다고 경고했다.
비강 스테로이드의 전신적 부작용은 없다고 평가했다. 전신흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향이 없어 안전하게 사용할 수 있고(근거수준 A), 아울러 소아의 최종 신장에도 영향을 미치지 않는다고 했다.
알레르기비염 치료에 경구제제를 사용하는 부분에 대해서는 비강 내 스테로이드제 사용에도 조절되지 않는 환자로서 단기간 사용할 수 있다고 제시했다(근거수준 C, 권고고려). 이는 단기간 사용 시 전신 부작용은 거의 없다는 근거에 따른 것이지만 소아, 임산부 및 스테로이드 금기 환자는 주의할 것을 명시했다.
또 최근 중중 알레르기비염 환자에 고용량 스테로이드 근육주사를 사용하는 것은 권장하지 않았다(근거수준 D, 권고하지 않음). 근거가 없고, 부작용과 합병증이 발생한다는 이유에서다. ▶ 혈관수축제
국소 혈관수축제는 일주일 이내로만 사용할 것을 권장했다. 부가적으로 7일 이상 지속적으로 사용할 경우 알파 교감신경 수용체의 하향조절로 인해 반동성 비갑개 비대를 유발하므로 장기적인 치료제로 추천되지 않는다고 단서를 달았다. ▶ 실전 사용약물
실전사용은 임상의가 실제로 약물을 사용할 때 가장 많이 궁금해 하는 내용을 별도로 구성한 것이다. 따라서 실제 처방 시 핵심적인 질문이라고 해도 과언이 아니다. 모두 세 개로 구성돼 있다.
우선 알레르기 약물인 항히스타민 치료 시 지속적으로 유지할 것인가에 대해 가이드라인은 간헐적 치료보다 알레르기염증과 증상 조절에 더 효과적으로 봤다(근거수준 B, 권고고려). 다만 부작용을 고려해 2세대를 권고했고, 무조건적인 지속 유지치료보다는 환자 특성에 따른 맞춤 치료를 권고했다(근거수준 D, 강한 권고).
비강 내 스프레이제 효과는 분무 후 4~7일 이후에 나타나므로 간헐적 치료는 적합하지 않고, 계절성 알레르기비염에서는 꽃가루가 날리기 2~4주 전부터 끝날 때까지 지속적으로 치료를 유지할 것을 강조했다.
두 번째 실전질문은 알레르기비염 치료 중 감기에 걸렸을 때 어떻게 치료하느냐는 부분인데, 기존 알레르기 치료를 유지하면서 증상에 따라 대증적 치료를 추가하면 될 것이라고 평가했다(근거수준 B, 권고 고려). 특히 중이염이나 부비동염 동반 시 필요에 따라 항생제를 사용할 수 있다고 명시했다.
마지막 실전질문은 알레르기비염에서 코막힘이 심한 환자를 치료하는 방법이다. 이 경우 비강 내 스테로이드제는 코막힘 치료에 가장 효과적이라고 강조했다. 경구 혹은 국소 혈관수축제, 또는 비강 내 항히스타민제를 3~4일 이내로 단기간 사용하는 것도 코막힘 증상을 빠르게 해결하고, 비강 내 스테로이드제의 치료 효과를 높일 수 있다고 평가했다(근거수준 B, 권고 고려).
약물 치료에 반응하지 않는 만성 코막힘이 있는 경우에는 하비갑개 부피를 감소시키기 위한 수술적 치료도 고려할 수 있다고 밝혔다(근거수준 B, 권고 고려). 면역요법
면역요법의 핵심은 피부단자시험 혹은 IgE 항체검사를 통해 원인 알레르겐 노출과 증상 간의 연관성이 증명된 알레르겐을 찾는 것이다. 가이드라인은 알레르겐 선택방법에 대해 효과가 입증된 알레르겐은 나무, 잔디, 잡초 꽃가루와 집먼지진드기, 동물털, 일부 곰팡이로 정의했고, 다수의 알레르겐에 감작된 환자에서는 한 종류 혹은 가능한 적은 숫자의 알레르겐을 포함시킬 것을 권장했다(근거수준 C, 권고고려).
아울러 설하면역요법도 피하면역요법만큼 알레르기비염에 효과가 있고, 특히 천식 발생과 새로운 알레르겐에 대한 추가 감작을 예방한다고 추가적인 이점을 설명했다. 그러면서 전신 부작용이 상대적으로 적어 새로운 옵션이 될 수 있음을 강조했다(근거수준 A).
면역요법의 적정 치료기간은 3~5년 이상으로 명시했다(근거수준 A, 강력권고). 3년 이하로 시행한 경우 그 이상에 비해 재발위험이 높아진다는 근거를 반영한 결과다. 또한 치료기간이 길 경우 치료 중단 효과도 더 오래 지속된다고 밝혔다. 수술요법
알레르기비염에서 수술이 고려되는 경우는 적절한 치료에도 호전되지 않고 하비갑개의 비대가 심해 코막힘 증상이 심한 경우와 비중격만곡이 동반돼 있는 경우로 제한했다(근거수준 B, 권고고려). 충분한 치료를 우선하고 차선책으로 선택하라는 의미다.
특히 알레르기비염 환자에서 비중격만곡이 동반된 경우 비갑개 수술과 함께 비중격교정술을 고려할 수 있다고 제시했다(근거수준 B, 권고 고려).
단 대상이 학령 전기나 학동 초기(초등 저학년)인 경우는 무작위 대조군 연구가 없다는 이유로 사실상 권고하지 않았으며, 학동 후기(초등 고학년) 소아 중 수술 후 처치에 대해 협조가 가능한 환자들에 대한 제한적으로 고려할 수 있다고 했다.
내과의사를 위한 알레르기비염 진료지침
Correspondence to Young-Il Koh, M.D. Division of Allergy, Asthma and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Medical School, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea Tel: +82-62-220-6580, Fax: +82-62-225-8578, E-mail: [email protected]
Division of Allergy, Asthma and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Recently, the rhinitis work group of the Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology developed a practice guideline on allergic rhinitis. The group consisted of physicians, pediatricians, and otolaryngologists. Here, the guideline is adapted for clarity and for ease of use by physicians. To manage allergic rhinitis well, accurate diagnosis is most important. In patients with rhinitis symptoms, the first step is to perform a skin prick test to inhalant allergens, and/or to measure allergen-specific immunoglobulin E in serum. Next, allergic rhinitis should be diagnosed upon documenting the association between positive allergens and rhinitis symptoms, via patient history or allergen nasal provocation test. Allergic rhinitis should be differentiated from non-allergic rhinitis, because treatment modalities differ between the two. Allergic rhinitis should be effectively managed with allergen avoidance, pharmacotherapy, allergen immunotherapy, surgical treatment, and/or saline irrigation. Second-generation antihistamines or leukotriene modifiers may be used for mild-to-moderate forms, and intranasal steroids may be effective for moderate-to-severe forms. Allergic rhinitis is closely associated with asthma. Spirometry should be performed initially for asthma diagnosis, if asthma-like symptoms are present.
임산부에게 사용할 수 있는 약물은 미국 Food and Drug Administration 범주 A, B, C, D로 분류하는데, 알레르기비염 약물은 모두 B 또는 C에 해당한다. 약물은 가능한 사용하지 않는 것이 좋지만, 꼭 필요한 경우라면 범주 B 약물을 먼저 선택하고, 효과적이지 않으면 C 약물을 사용하는 것이 좋다. 가능한 임신 초기에는 사용을 피한다. 약물 중에서는 비강내 크로몰린이 가장 안전하다. 알레르겐 면역 치료는 임신 후에 새로 시작하지는 않지만, 임신 전에 이미 시작하여 유지요법을 진행 중인 환자에서는 임신 기간 동안 지속할 수 있다.
알레르기비염은 알레르겐 면역 치료에 효과적인 질환으로 적응증이 되는 경우 면역 치료를 시행한다. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 진료지침에서도 알레르기비염의 알레르겐 면역 치료를 추천하고 있다[ 10 ]. 회피요법과 약물요법에 잘 반응하지 않는 경우에 면역 치료를 고려한다. 특히, 알레르기비염일 때 면역 치료를 해 주면 천식으로 이행하는 것을 예방할 수 있다는 장점도 있다. 최근 임상에서 피하주사요법과 설하요법을 시행하고 있다.
References
1. Settipane RA, Settipane GA. Nonallergic rhinitis. In : Kaliner MA, ed. Current Review of Rhinitis 2nd edth ed. Philadelphia: Current Medicine; 2006. p. 55–68.
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4. Kim YH, Kim MA, Yang HJ, et al. Crinical diagnostic guidelines for allergic rhinitis: medical treatment. J Korean Med Assoc 2017;60:183–193.
5. Kim YH, Lee SM, Kim MA, et al. Clinical diagnostic guidelines of allergic rhinitis: comprehensive treatment and consideration of special circumstances. J Korean Med Assoc 2017;60:257–269.
6. Di Lorenzo G, Pacor ML, Amodio E, et al. Differences and similarities between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adult patients with rhinitis symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:263–270.
7. Huggins KG, Brostoff J. Letter: Local IgE antibodies in allergic rhinitis. Lancet 1975;2:618.
8. Rondón C, Romero JJ, López S, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent non-allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;119:899–905.
9. Orban NT, Saleh H, Durham SR. Allergic and non-allergic rhinitis. In : Adkinson Jr NF, ed. Middleton’s Allergy: Principles and Practice 7th edth ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 973–990.
10. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the world health organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8–160.
11. Banov CH, Lieberman P, Vasomotor Rhinitis Study Groups. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:28–35.
12. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(1 Suppl):S1–S43.
13. Wei C. The efficacy and safety of H1-antihistamine versus montelukast for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Biomed Pharmacother 2016;83:989–997.
14. Mucha SM, deTineo M, Naclerio RM, Baroody FM. Comparison of montelukast and pseudoephedrine in the treatment of allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:164–172.
15. Benninger MS, Hadley JA, Osguthorpe JD, et al. Techniques of intranasal steroid use. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:5–24.
16. Mener DJ, Shargorodsky J, Varadhan R, Lin SY. Topical intranasal corticosteroids and growth velocity in children: a meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5:95–103.
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18. Vlastarakos PV, Fetta M, Segas JV, Maragoudakis P, Nikolopoulos TP. Functional endoscopic sinus surgery improves sinus-related symptoms and quality of life in children with chronic rhinosinusitis: a systematic analysis and meta-analysis of published interventional studies. Clin Pediatr (Phila) 2013;52:1091–1097.
19. Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, Heubach CP, Mosges R. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy 2012;26:e119–e125.
20. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, et al. Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-based study. J Allergy Clin Immunol 2004;113:86–93.
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22. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003;111:1171–1183.
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