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하인리히 사고발생 도미노이론
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하인리히의 재해예방 5단계 (하인리히 법칙 1:29:300)과 도미노이론 알아보기 (삼풍백화점 사고)

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사고발생의 5단계 (도미노이론), 하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)

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    내적 필요에 의한 놀기 본능을 통해 달성된다.
    창의적인 사람은 자신이 사랑하는 것을 가지고 놀기 좋아한다.

    – Carl Jung-

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사고발생의 5단계 (도미노이론) 하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)

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사고발생의 5단계 (도미노이론),  하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)
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하인리히의 도미노 이론

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하인리히 법칙(Heinrich’s law) – 사고 방지 5단계 도미노 이론

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1 사고빈도법칙

2 사고방지 5단계

3 도미노 5단계

하인리히 법칙(Heinrich's law) - 사고 방지 5단계 도미노 이론
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안전의식혁명 27부 – 모든 일에는 전조가 있다 (하인리히의 법칙) < 안전문화 < 기획특집 < 기사본문 - 세이프티퍼스트닷뉴스

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안전의식혁명 27부 - 모든 일에는 전조가 있다 (하인리히의 법칙) < 안전문화 < 기획특집 < 기사본문 - 세이프티퍼스트닷뉴스
안전의식혁명 27부 – 모든 일에는 전조가 있다 (하인리히의 법칙) < 안전문화 < 기획특집 < 기사본문 - 세이프티퍼스트닷뉴스

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하인리히 재해발생 5단계 (도미노이론)

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하인리히 재해발생 5단계 (도미노이론)
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하인리히 도미노 이론 : 네이버 블로그

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하인리히 도미노 이론 : 네이버 블로그
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하인리히의 재해 예방 이론

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    취득자격 : 전기기사 / 산업안전기사 / 인간공학기사 / 공인노무사1차
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하인리히의 재해 예방 이론

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하인리히의 재해 예방 이론
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1:29:300, 하인리히 법칙, 사고 연쇄이론, 도미노 이론

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    [email protected]
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129300 하인리히 법칙 사고 연쇄이론 도미노 이론

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1:29:300, 하인리히 법칙, 사고 연쇄이론, 도미노 이론
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하인리히의 재해예방 5단계 (하인리히 법칙 1:29:300)과 도미노이론 알아보기 (삼풍백화점 사고)

하인리히의 재해예방 5단계 (하인리히 법칙 1:29:300)과 도미노 이론 알아보기(삼풍백화점 사고)

안녕하세요. 대학시절 교양과목으로 안전공학과 수업을 듣게 되면서 알게 된 하인리히 법칙(Heinrich’s law)에 대해 알려드릴까 합니다.

간단히 말해서 대형사고가 발생하기 전에는 그 사고와 관련한 수많은 자잘한 사고들과 징후들이 반드시 나타나거나 존재한다는 법칙을 1931년 미국 트래블러스 보험회사 엔지니어링 손실통제부서의 관리자였던 윌리엄 하인리히가 5천여 건의 산업재해사고를 분석한 결과를 바탕으로 만들어낸 책<산업재해 예방 : 과학적 접근 Industrial Accident Prevention : A Scientific Approach>에 소개된 법칙입니다.

*하인리히 1:29:300 법칙

하인리히는 관리자 성격상 수많은 사건,사고 통계를 산업재해 사례분석을 통해 통계적으로 접근하여 수치화 가능한 법칙을 발견하였다고 합니다. 그것은 산업재해가 발생하여 중상자 1명이 나오면 그전에 비슷한 원인들로 발생한 경상자가 29명이었고, 또 같은 원인으로 부상을 당할뻔한 잠재적인 부상자가 300명이 되었다는 사실입니다.

특히 하인리히 법칙은 1:29:300 이라는 숫자로도 많이 표현을 하는데요. 이 숫자들의 의미는 바로 1건의 대형 사고가 터지기 전, 29건의 다양한 중형 사고가 생기고, 그전에 평균 300건 정도의 사고 징후들이 곳곳에서 발견이 된다는 것입니다.

솔직히 어떤 사고가 어떻게 발생할지 까지는 예상하기 어렵지만 300건의 징후들을 파악하게 되었다면 그로 인해 발생 할 수 있는 다양한 변수로 인한 사고들을 예상해 볼 수 있고, 이런 중형 사고들을 예방하다 보면 정말 큰 사고를 미연에 방지할 수도 있다는 이론이 될 수 있습니다.

지금 생각해보면 원인과 결과를 좀 더 자세하게 세분화해서 만든 통계자료가 뒷받침되는 법칙이라고 할 수 있겠습니다.

예를 들어 예전에 삼풍백화점이 무너져서 수많은 인명피해가 났던 시절 1번의 삼풍백화점 대형 사고 전에 29번의 에스컬레이터가 망가진다던가 엘리베이터가 갑자기 멈추는 일 등 다양한 사고들이 있고, 300건의 다양한 징후들이 보였다고 합니다. 예전에 근무했던 직원들의 말에 따르면 벽의 금이 가는 게 보인다던가 알지 못한 소음이 난다던가 하는 사고 전 징후들이 보였다는 것이죠.

결국 대형 삼풍백화점 가운데를 더 넓게 보이고 활용하기 위해 무리한 확장공사를 하게 되면서 하중을 버티기 위해 꼭 필요했던 판상형 구조물에서 가운에 버텨줘야하는 중요한 기둥들을 제거 한 나머지 옥상에 있던 4대의 대형 냉각탑기의 무게를 견디지 못하고 그만 건물이 무너져 버린 것이죠.

삼풍백화점은 개점 이후에 서점을 유치했는데 부실공사 탓에 책의 무게로 균열이 가속화 됐고, 이를 숨긴 채 서점만 폐점하고 운영, 붕괴 두 달 전에는 5층 식당가 천장에 균열이 생겨 음식점 일부는 아예 내려앉음, 붕괴점 식당가에서 식사를 하던 손님들 음식에 천장에서 콘크리트 가루가 떨어져 들어갔다는 증언도 있었다고 합니다.

당시 경영진은 옥상 에어컨 진동이 심해 건물의 균열이 커지는 것을 감지하고 에어컨을 끈 채 영업을 이어갔는데 때는 여름이여서 건물 내부가 더워지자 밖으로 나왔던 고객들은 큰 재앙을 피할 수 있었다고 합니다.

이토록 통계학적으로 볼 때 우리가 알지 못하는 큰 사고(결과)에는 사전에 징후(원인)들이 있기 마련이라는 것입니다.

다음으로 하인리히의 도미노이론에 대해 알아보겠습니다.

*하인리히 도미노이론

하인리히는 재해가 발생하기 전 도미노 현상처럼 사고가 연쇄성을 가지고 있다고 이론을 제시하였습니다.

바로 아래와 같은 내용인데요. 사고가 발생하기 전에는 개인적인 결함인 인적요인과 사회적 환경 등 간접 원인에서 불안전한 상태, 불안전한 행동 (기인물, 가해물) 등으로 인해 사고가 발생하고 그걸로 인한 재해가 발생한다는 것입니다.

하인리히는 여기서 불안전한 상태, 행동을 제거해 버린다면 도미노처럼 발생하는 사고가 직접 원인 제거로 인해 사고, 재해로 연결되지 않는다는 것입니다.

1) 유전적 요인 및 사회적 환경

2) 개인적 결함

3) 불안전한 상태 및 불안전한 행동

4) 사고

5) 재해

예를 들면 높은 건물 작업장 난간 위에 걸쳐져 있는 안전발판을 보았는데 이런 불안전한 상태를 제거하지 않는다면 누군가 개인적인 결함으로 인해 불안전한 행동으로 그 발판을 잘못 밟아서 떨어지거나 해서 추락사나 아래쪽에 인부에게 떨어져서 사고 재해를 방지할 수 있다는 것이죠.

작업장에서 가장 높은 빈도수로 사망에 이르는 사고는 바로 낙하사가 가장 많다는 것이죠.

마지막으로 이런 법칙을 통해 하인리히가 말하는 재해예방 5단계를 알아보도록 하겠습니다.

재해의 직접적인 원인(불안한 행동, 불안전한 상태)을 제거하기 위해 사고예방 5단계를 제사하였다고 합니다.

*재해, 사고예방 원리 5단계

1) 제1단계(조직) : 안전관리 조직

2) 제2단계(사실의 발견) : 현상파악

3) 제3단계(분석) : 원인 분석

4) 제4단계(시정책의 선정) : 대책 수립

5) 제5단계(시정책의 적용) : 실시

위에 예시를 사고예방 원리 5단계에 적용해 보자면, 우선 작업장에는 필수적으로 (조직) 안전관리자가 있어야 하고, 안전관리자는 수시로 위험한 곳이 없는지 (사실 발견) 주위 상황을 파악합니다.

위험물을 인지하였다면 (분석) 원인 분석을 통해 어떻게 사고가 나지 않도록 처리해야 할지 (시정책 선정) 대책을 수립해서 (시정책 적용) 위험물을 제거하고 낙하사가 나오지 않도록 철저하게 낙하방지 띠와 건물 중간에 낙하물 방지 그물을 설치하여 사고예방을 진행한다고 보면 됩니다.

아무튼 이런 법칙들을 알게 되셨다면 주위에서 위험하게 작업을 하시는 분들이 계시면 항상 안전을 위주로 작업을 하시라고 조언해주시거나 같이 챙겨서 사고가 나지 않도록 하시기 바랍니다.

감사합니다.

사고발생의 5단계 (도미노이론), 하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)

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사고발생의 5단계 (도미노이론)

안전에 대한 기본개념에 관해서는, 미국의 안전 전문가 H.W. Heinrich의 1930년대의 연구가 유명하다. 하인리히는 재해발생은 언제나 사고요인의 연쇄반응 결과로 발생된다는 연쇄성이론(Domino’s Theory)을 제시함

하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)

1단계 : 사회적 환경 및 유전적 요소(선천적 결함)

2단계 : 개인적인 결함(인간의 결함)

3단계 : 불안전한 행동(인적원인) 및 불안전한 상태(물적원인)

4단계 : 사고

5단계 : 재해

– 1, 2단계는 간접원인, 3단계는 직접원인

– 사고 예방의 중심문제로 세번째 요인의 중추적인 요인 제거에 안전관리의 중점.

– 산업재해의 직접적인 주요원인은 인적원인인 “불안전한 행동”에 의한 것이 전체의 88%

물적인 원인인 “불안전한 상태”가 10% 나머지 2% 는 “불가항력적인” 원인 즉 자연현상 에 의한 것.

3단계 요인인 불안전한 행동과 불안전한 상태의 중추적 요인을 관리하면 사고와 재해로 이어지지 않는다는 법칙

파트너스 활동을 통해 일정액의 수수료를 제공받을 수 있음

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하인리히의 도미노 이론

산업재해의 발생‘원인’을 과학적인 차원에서 접근한 것은 하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory), 버드(Bird)의 신도미노 이론, 리즌(Reason)의 스위스 치즈(Swiss Cheese) 모델, 도우허티(Dougherty)의 재해원인구조, 미국 NTSB(National Transportation Safety Board)의 4M 방식 등이 있다.

하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory)

산업재해를 예방하기 위하여 그 발생‘원인’을 과학적인 차원에서 접근한 것은 하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory)이 처음이었다.

산업재해 발생 메카니즘

하인리히 도미노 이론을 포함한 상기 언급한 이론들의 공통점은 산업재해가 물적 원인(불안전 상태)과 인적 원인(불안전 행동)이 복잡하게 얽혀 발생한다고 지적한다.

불안전한 상태 : “사고・재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 물리적 상태 또는 환경”

불안전한 행동 : “사고・재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 작업자의 행동”

특히 후자의 인적 원인, 즉 불안전 행동에는 휴먼 에러(human error)와 위반(violation)이 포함되는데, 휴먼 에러란 —인간 공학(Human Factors)의 관점에서는— ‘의도하지 않고 저지른 실수’를 의미하므로, (예를 들어) 사업주나 실제 행위자가 규칙에 열거된 기술기준을 ‘의도적으로 준수하지 않는 경우’를 의미하는 위반과는 형벌에 있어서 구별된다.

다음의 기 포스팅 자료 참조.

https://sec-9070.tistory.com/148

하인리히 사고발생 5단계(도미노 이론)

하인리히의 도미노 이론에 의하면 아래의 5단계의 각 요소는 상호 밀접한 관련을 가지고 서있기 때문에 한쪽에서 쓰러지면 연속적으로 쓰러진다는 이론이다.

따라서 이를 연쇄적 사고 모델(sequential accident model)이라고도 한다.

이를 좀 더 구체적으로 말하면, 사회적 환경이나 가정의 유전적인 결함 요소가 개인의 결함으로 연결되고, 이러한 결함을 지닌 사람이 위험한 장소에 노출되면 불안전한 행동을 하게 되며, 이러한 불안전한 행동이 위험한 장소의 불안전한 상태와 연결되면서 사고를 일으키게 되어 인적 피해나 물적 피해를 주는 재해가 발생한다는 것이다.

①제1단계 : 사회적 환경 및 유전적 요인(선천적 결함) → 간접 원인

②제2단계 : 개인적 결함(인간의 결함) → 간접 원인

③제3단계 : 불안전한 상태 및 불안전한 행동 → 직접 원인

④제4단계 : 사고

⑤제5단계 : 재해

하인리히의 재해예방

상기와 같이 재해 발생과정을 5개 항으로 분류 각각 하나의 도미노로 하여 그중 하나의 과정을 제거함으로써 사고를 방지하고 사고의 결과인 재해를 예방할 수 있다.

하인리히는 사고예방의 핵심을 3번째 사고의 직접요인인 불안전한 상태 및 불안전한 행동이라고 주장한다.

실제로 통계 자료를 살펴보면 산업재해 발생 직접 원인의 88%를 차지하는 것이 불안전한 행동이고, 불안전한 상태가 10%, 그리고 나머지 2%가 “불가항력적인 원인” 즉 자연현상이라고 보고되고 있다.

따라서 하인리히에 의하면 제3단계 요인인 불안전한 행동과 불안전한 상태을 잘 관리하면 대부분의 재해는 방지할 수 있다고 한다.

하인리히 법칙(Heinrich’s Law)

. ‘1’ 개의 ‘대 형사고’가 일어난 경우 그 배경에는 대형사고로 이어지지 않았던 ‘29’ 개의 ‘경미 한 사고’가 있으며 다시 그 이전에는 사건으로 이어지지 않았던 ‘300’ 건 이상의 ‘이상 징후’가 존재한다는 사실이다(그림 3).

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