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섬망 치료 가이드라인
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섬망 치료 가이드라인
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노인 섬망 환자의 관리 : 네이버 블로그
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- Summary of article content: Articles about 섬망 치료 가이드라인 따라서 적절한 진통(analgesics) 및 진정(sedation)이 필. 요하며[3,4] 이를 위한 많은 노력들이 진료지침으로 개발되. 어 발표되고 있다[5,6]. 중환자실에서 적절한 진통, … …
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섬망의 돌봄: 완화의료 영역에서의 진단, 평가 및 치료
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섬망 치료 가이드라인
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섬망 치료 가이드라인
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중환자의 진정·진통·섬망에 대한 한국, 미국, 일본 임상진료지침 비교 < CME < 기획·특집 < 기사본문 - 청년의사
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노인 섬망 환자의 관리
전체 병원 입원 환자 중 10-15%, 노인 환자에서 15-50%가 입원 중 섬망(delirium)을 한 번은 겪는다. 특히, 중환자실에서 섬망의 위험이 높다. 어떤 종류의 스트레스는 콜린성 기능을 손상시켜 섬망을 일으키는데, 노인들은 특히 콜린성 전달 감소에 특히 취약하여 섬망의 위험이 증가한다. 항콜린성 약물이 이를 악화시킬 수 있다. 그리고 섬망은 종종 다른 것들의 첫 징후일 수 있으며, 때로는 노인 환자에서 심각한 질환이다. 노인의 섬망의 원인에는 다음과 같은 중증도가 덜한 상태도 포함된다.
① 탈수
② 신경계 질환이 아닌 원인 : 요로 감염, 인플루엔자, 티아민 결핍, 비타민 B 12 결핍
③ 통증
④ 소변 정체 또는 심한 변비
⑤ 감각 박탈
⑥ 수면 부족
⑦ 모든 유형의 스트레스
⑧ 요로 카테터 사용
⑨ 연령 관련 특이 변화 : 약물(특히 진정제, 항콜린제 및 항히스타민제)에 대한 민감도 증가, 뇌의 변화(위축, 낮은 아세틸콜린 수치)
⑩ 섬망의 위험을 증가시키는 상태 : 뇌졸중, 치매, 파킨슨병, 기타 신경 퇴행성 장애, 다수의 약제, 탈수, 영양실조, 부동 상태
A. 노인 섬망의 특성
① 섬망의 가장 눈에 보이는 증상인 혼란 상태는 노인 환자에서 인지하기 어려울 수 있다. 섬망이 있는 젊은 환자들은 흥분하는 모습을 보이는 경우가 많지만 노인 환자들은 조용히 있거나 사람들과 어울리지 않고 틀어박히는 행동을 하는 경향이 있는데, 이러한 변화는 우울증으로 오인될 수 있어 섬망을 더욱 인지하기 어렵게 만든다.
② 노인에서 정신병은 대개 섬망 또는 치매이다. 정신 질환으로 인한 정신병은 노년기에는 거의 시작되지 않는다.
③ 노인에서 섬망은 오래 지속되는 경향이 있으며 회복이 더디며(수일에서 수주 또는 수개월), 이로 인해 입원 기간이 길어지고 합병증의 위험 및 중증도가 증가하며, 비용이 증가하며, 장기적인 문제가 생길 수 있다. 일부 환자는 섬망에서 완전히 회복되지 않을 수도 있다.
④ 치매가 있는 노인 환자에서 섬망이 간과되기도 한다. 의료진은 기억력이나 주의력이 손상된 노인 환자에서 항상 섬망을 고려한다.
B. 섬망의 치료
섬망 치료의 주요 원칙은 다음 순서대로 요약된다.
① 원인 발견 및 제거 : 유발 원인을 찾고, 감염의 치료나 탈수에 대한 수액 및 전해질 투여 및 악화 요인(약물 중단 등)을 제거한다.
② 일반적인 보존적 치료 및 대증 치료 실시
③ 야간 수면의 유도
④ 비약물요법 : 영양 결핍(티아민 또는 비타민 B 12 등) 교정 및 수분 공급
⑤ 약물요법
B.1. 일반적인 조치
① 평온하고 조용한 분위기, 환자가 지남력을 유지할 수 있는 시각적 신호(달력, 시계, 가족사진 등)가 있는 환경을 만든다.
② 낮에는 적절한 조명과 자극을 유지하고, 밤에는 가능하면 낮은 조도의 불빛을 이용하며 귀마개나 소음 감소를 통한 수면각성 주기를 유지시키려는 노력이 필요하다.
③ 낮시간에 의료진이나 가족 구성원이 지속적으로 지남력을 주지시키거나 안심시키는 것도 도움이 될 수 있다. 하지만 밤 시간에 과도한 자극은 도움이 되지 않는다.
④ 안경이나 보청기(보청기 배터리 교체 포함)가 필요한 환자에게 이들을 착용시켜 감각 자극 결핍을 최소화한다.
⑤ 환자를 자주 움직이게 하며, 운동 범위를 늘리고, 통증과 불편감을 해결하고, 피부 손상을 예방하고, 요실금을 개선하며 흡인 위험을 최소화한다. 초조는 환자, 간병인 또는 의료진의 안녕을 위협할 수 있다는 점을 명심한다.
⑥ 약물 요법을 단순화하고, IV 라인, 요로 카테터 및 물리적 억제(특히 장기적으로 치료하는 환경에서)을 최대한 사용하지 않는 것이 초조 상태(agitation)의 악화를 예방하고 손상 위험을 줄일 수 있다.
⑦ 섬망의 본질을 가족들에게 설명하면 그들이 대처하는데 도움이 될 수 있다. 섬망은 일반적으로 가역적이지만, 급성 질환이 해결된 후 인지 장애가 호전되기까지 수 주 또는 수개월이 걸릴 수도 있다는 점을 알린다.
⑧ 물리적 억제는 최후의 수단이다. 특정 상황에서 환자 자신이나 다른 사람에게 해를 입히는 것을 막기 위해 필요한 경우가 있는데, 훈련받은 직원이 시행한다. 억제 시 환자가 부상을 입는 것을 막기 위해 적어도 2시간마다 풀어주고, 가능하면 빨리 해제한다. 지속적으로 관찰할 수 있는 사람이 곁에 있으면 억제가 필요한 경우를 줄일 수 있다.
B.2. 예방
섬망은 입원 환자의 예후를 크게 악화시키기 때문에 예방이 중요하다. 의료진은 지남력, 운동성, 인지 능력을 유지하게 하고, 특히 노인 환자의 수면, 영양 및 수분 공급, 충분한 통증 완화를 위한 조치를 취할 수 있도록 훈련을 받는다. 이러한 전략에 가족들이 도움이 될 수 있다.
B.3. 가역적 원인에 의해서 생기는 섬망의 치료
⑴ 저혈당 또는 원인이 알려지지 않은 섬망
① 진단을 위한 혈액 및 소변 검사(혈당 검사 포함)
② Thiamine hydrochloride 100㎎ IV : 과거에는 포도당 투여 전에 투여하는 것을 권하였으나 이제는 상관없이 동시에 투여
③ 50% 포도당 용액 50㎖ IV
⑵ (폐질환으로 인한) 저산소증 또는 무산소증
산소 투여
⑶ 발열
발열의 치료
⑷ 유두부종을 동반한 고혈압
두부 CT 검사 및 고혈압 치료
⑸ 기타 질환에 따른 치료
① 알코올 또는 진정제 금단 증상 : Thiamine, 정맥 내 포도당, 마그네슘, 인산염 및 엽산을 포함한 기타 비타민 B
② 베르니케의 뇌병증 : Thiamine 100㎎ IV 이후 정맥 또는 경구로 매일 thiamine 투여
③ 항콜린성 섬망 : 증상 유발하는 약물의 중단
B.4. 약물
① 신경 이완제 처방의 결정은 발생 가능한 부작용의 위험성이 치료가 필요한 특별한 증상의 위험성보다 적다는 판단하에 실시한다.
② 섬망 증상에 대한 약물요법은 가능한 최소 종류의 약제를 최소한의 용량으로 최소한의 기간만 사용한다.
B.4.1. 할로페리돌(Haloperidol)
① 가장 흔하게 사용하는 약물로, 항콜린성 효과와 저혈압을 최소한으로 일으킨다.
② 초조 증상 및 예민 증상(irritability)에 좋은 반응을 보인다.
③ 장점 : 가격이 저렴하고 주사제로 사용할 수 있는 점이다.
④ 추체외로 증상을 흔하게 유발할 수 있다. QTc 연장을 유발할 수 있으므로 심전도를 확인하고 투여한다.
⑤ 특별한 경우를 제외하고는 근육주사로 투여한다.
⑥ 초기 용량 0.5-1.0㎎로 1일 2회로 시작하며. 환자의 증상을 보아가며 1일 0.5-4.5㎎ 이내로 사용한다.
B.4.2. 비정형 항정신병약물(2세대)
① 비교적 고가이지만 추체외로 부작용이 적기 때문에 선호된다.
② 장기간 사용은 체중 증가 및 고지혈증을 유발할 수 있으며 제2형 당뇨병의 위험을 증가시킨다.
③ 치매 관련 정신병이 있는 노인 환자에서 이 약물은 뇌졸중과 사망의 위험을 증가시킨다.
④ 섬망 치료에서는 IV 또는 IM이 아닌 경구 제형으로만 사용한다.
⑤ 리스페리돈(risperidone) : 초기 용량 0.25-0.5㎎ 1일 2회, 1일 2-3㎎로 사용
⑥ 올란자핀(olanzapine, 자이프렉사정®) : 초기 용량 2.5-5.0㎎을 취침 전에 1회 투여하는 것으로 시작하여, 1일 2.5-7.5㎎
⑦ 퀘티아핀(quetiapine, 쎄로켈정®) : 초기 용량 1일 2회 12.5㎎으로 서서히 증량하며 1일 50-100㎎의 범위에서 사용한다. 다른 약에 비하여 추체외로 부작용이 적지만 QTc 연장을 일으킬 수 있으니 심전도를 반드시 확인한다.
⑧ 흔히 발생하는 부작용 : 진정, 체위성 저혈압, 항콜린 반응, 추체외로 증상 및 지발성 운동장애(tardive dyskinesia) 등의 운동장애
⑨ 중추신경계 항콜린성 독성 : 콜린성 기능이 떨어져 있는 노인 환자에서 흔히 발생한다. 지남력 장애, 최근 기억장애, 착란, 환각 등의 증상을 보인다.
B.4.3. 벤조디아제핀(Benzodiazepine)
① 알코올 금단으로 인한 섬망의 불안, 비공격성 초조 행동 및 수면장애를 동반한 경우에서 사용한다. 이외의 다른 원인에서 발생하는 섬망에서는 피하는데, 특히 진정 효과를 위하여 이 계열의 약물을 투여하는 경우 오히려 초조 증상이 심해지고 탈억제(disinhibition)등의 역설적 반응이 나타날 수 있다.
② 작용은 비경구 투여 후 5분 내로 발현한다. 다른 항정신병 약물보다 빠르다.
③ Oxazepam, lorazepam과 같이 반감기가 짧고 활동성 대사산물이 없는 벤조디아제핀이 진전 섬망이나 약물 금단 섬망에 효과적이다. 특히 이들 약물들은 대사과정이나 체내 분포 및 제거 과정이 노화의 영향을 거의 받지 않는 것으로 알려져 노인 환자들에게 비교적 안전하게 사용할 수 있다.
④ 로라제팜(Lorazepam, 아티반주®) : 초기 용량은 0.5-1.0㎎이며 1일 0.5-4.0㎎ 이내로 사용
⑤ 부작용 : 진정, 운동실조, 불명료한 언어(slurred speech), 호흡곤란, 반사저하, 인지장애 등이 있다.
B.4.4. 삼환계 항우울제
① 항콜린성 작용으로 섬망 증상을 악화시킬 수 있어 사용하지 않는 것이 좋다. 하지만 초조성 행동이나 공격적 행동에 대한 증상은 세로토닌계에 작용하는 trazodone 및 SSRI가 효과적이다.
② Trazodone : 항콜린성 효과가 적고 진정 효과가 강하기 때문에 수면장애가 있는 섬망 환자에게 사용한다. 수면유도를 위한 용량으로는 12.5㎎으로 시작하여 25-50㎎을 유지시킨다.
③ Trazodone 및 SSRI의 부작용 : 저나트륨혈증
B.4.5. 세로토닌 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)
① 효과와 안전성으로 인하여 노인 환자들에게 많이 사용하고 있다. 항콜린성 부작용이나 체위성 저혈압 및 심장독성이 발생되지 않아서 우울증이 동반된 노인 섬망 환자들에게 안전하게 투여할 수 있다.
② 부작용 : 식욕감퇴, 소화장애, 구토 등의 위장관 장애 증상이 있다.
③ Fluoxetine : 초기 용량 5-10㎎, 1일 10-20㎎
④ Sertraline : 초기 용량 50㎎, 1일 50-100㎎
⑤ Paroxetine : 초기 용량 5-10㎎, 1일 10-20㎎
B.4.6. 기타
Carbamazepine, valproate, propranolol이 있으며, 급성 초조, 분노 및 기분의 변화가 심한 경우에 사용한다.
① 감정장애 및 행동장애를 조절하는 신경 이완제에 보조적으로 사용된다.
② 장점 : 신경 이완제의 용량을 줄여 추체외로 부작용 줄일 수 있다.
③ Carbamazepine : 초기 용량 100-200㎎으로 시작하며 1일 100㎎씩 증량하여 200-600㎎를 사용(치료 농도 4-12㎎/㎖ 유지)
④ Valproic acid : 초기 용량 150㎎을 1일 2-3회로 시작하여 서서히 증량하며 1일 300-900㎎를 사용(치료 농도 50-100㎍/㎖ 유지).
⑤ Propranolol : 초기 용량 20-30㎎으로 시작하여 서서히 증량하여 40-80㎎을 사용한다.
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1. 출처 : 1. Delirium MSD manual2. Practice guideline for the Treatment of Patients With Delirium2. Sleepwalking by Gan Khoon Lay from the Noun Project
섬망의 돌봄: 완화의료 영역에서의 진단, 평가 및 치료
섬망은 완화치료를 받는 말기암환자에서 흔히 나타나는 증상으로 임종기에 접어들수록 빈도는 증가한다. 섬망은 환자와 가족의 삶의 질에 부정적인 영향을 줄뿐 아니라, 높은 사망률과 관련되어 있으나 실제 임상에서 의료진들이 적절히 인지하지 못하고 있다는 연구들이 보고되고 있다. 이는 우울이나 치매와 같은 정신질환과의 중복되는 특성, 섬망에 대한 평가 및 진단에대한 지식의 부족 등이 원인으로 생각되고 있다. 이를개선하기 위해 현재까지 알려진 섬망 선별검사를 통해섬망환자를 정확히 인지하고, 진단하는 것이 완화의료영역에서 섬망 증상 관리에 우선되어야 할 분야로 생각된다. 섬망이 진단되었을 때는 유발요인을 확인하고 약물이나 탈수, 감염 등의 가역적인 원인에 대해서는 이를 교정하는 것이 섬망을 조절에 가장 중요한 부분이다. 이와 함께 소음을 줄이거나, 적절한 조명을 유지하는 등의 환자의 주변 환경을 안정적으로 유지하는 등의비약물적 치료가 병행되어야 한다. 비약물적 치료로 효과가 없거나, 증상이 심한 경우에 항정신병 약물과 벤조디아제핀과 같은 진정효과가 있는 약물을 사용할 수있으며, 현재까지는 저용량의 할로페리돌 투여가 가장효과적인 치료 약제로 인정되고 있다. 비정형적 항정신병 약물로는 Olanzapine, Quetiapine, Risperidone 등이 있으며 현재까지 보고된 바로는 할로페리돌과 비교하여 섬망개선 효과는 비슷하나 추체외로 증상이 드물고 진정 효과가 있어 경구 섭취가 가능한 경우 고려해 볼 수 있는약제로 생각된다. 현재까지 완화의료 영역에서의 섬망에사용할 수 있는 약물에 대한 연구 결과는 근거가 충분하지 않은 상태이며, 이로 인해 임상에서 활용할 수 있는임상진료 지침 또한 부족한 상태이다. 현재까지는 중환자실, 노인 환자에서의 연구 결과를 바탕으로 한 결과를토대로 완화의료 영역에서의 섬망 치료에 이용하였지만추후 말기암환자에서의 섬망에 대한 연구를 바탕으로 한임상진료지침의 개발도 필요할 것으로 생각된다.
Delirium is a common symptom in patients with terminal cancer. The prevalence increases in the dying phase. Delirium causes negative effects on quality of life for both patients and their families, and is associated with higher mortality. However, some studies reported that it tends to remain unrecognized in palliative care setting. That may be related with difficulties to distinguish the symptom from others with overlapping characteristics such as depression and dementia, and a lack of knowledge regarding assessment and diagnostic tools. We suggest that accurate recognition with validated tools and early diagnosis of the symptom should be highly prioritized in delirium management in palliative care setting. After diagnosing delirium, it is important to identify and address reversible precipitants such as medication, dehydration, and infection. Non-pharmacological interventions including comfortable environment for the patient and family education are also essential in the management strategy. If such interventions prove ineffective or insufficient to control hyperactive symptoms, pharmacologic interventions with antipsychotics and benzodiazepine can be considered. Until now, low levels of haloperidol remains the standard treatment despite a lack of evidence. Atypical antipsychotics such as olanzapine, quetiapine and risperidone reportedly have similar efficacy with a stronger sedating property and less adverse effect compared to haloperidol. Currently, delirium medications that can be used in palliative care setting require more clinical trials, and thus, clinical guidelines are not sufficiently available. We suggest that it is warranted to develop clinical guidelines based on well-designed clinical studies for palliative care patients.
중환자의 진정·진통·섬망에 대한 한국, 미국, 일본 임상진료지침 비교
중환자의 진정, 진통, 섬망 관리를 위한 한국, 미국, 일본의 임상진료지침(가이드라인)을 비교해 보고 2010년도에 발표된 대한중환자학회 임상진료지침서의(한국 가이드라인의) 향후 보완 사항에 대해 논의했다. 또한, 최근에 진정제로써 우수한 효과를 보이는 dexmedetomidine에 대해 중점적으로 살펴보고, 이 제제를 이용한 중환자의 효과적인 진정, 진통, 섬망 관리 전략에 대해서도 논의했다.
[좌장]▲ 김시오 교수 / 경북의대
한국, 미국, 일본 중환자 진정·진통·섬망 가이드라인 비교
▲ 김재범 교수 / 계명의대
대한중환자의학회에서 발표한 ‘2010 성인 중환자실에서 진정, 진통의 임상진료지침’과 2013년 미국의 PAD(pain, agitation, delirium)와, 2014년 일본의 J-PAD 가이드라인을 알아보고, 각국의 성인 중환자의 진정, 진통, 섬망에 대한 임상진료지침에 대해 비교해 보고자 한다.
통증(Pain)
통증 평가에 대한 (한국)대한중환자학회 가이드라인에서는, 통증의 평가와 통증 치료에 대한 반응은 적절한 방법으로 규칙적으로 평가되고 체계적으로 기록해야 한다. 또한 환자가 호소하는 통증의 정도는 치료 반응 평가의 기준이 돼야 하고, 통증 평가 도구로는 NRS (Numerical Rating Scale)을 추천하고 있다. 또한 의사 표현을 할 수 없는 환자들은 통증을 의미하는 행동과 생리적 지표를 잘 관찰하고, 진통제 투여에 따른 변화를 관찰해야 한다. 미국 가이드라인에서 통증은 BPS (Behavioral Pain Scale)와 CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)로 평가하도록 권고하고 있다. 일본 가이드라인에서는 환자가 통증을 스스로 말할 수 있는 경우에는 NRS나 VAS(Visual Analogue Scale)을, 스스로 말할 수 없는 경우에는 BPS, CPOT로 평가하며, NRS 3 미만, VAS 3 미만, BPS ５ 미만 또는 CPOT ２ 미만을 통증 치료 시 치료 목표로 제시했다. 한국 가이드라인에서는 통증의 치료를 위한 치료 계획 및 치료 목표는 환자 맞춤형으로 설정돼야 하고 일관성 있는 진통 요법을 위해 의료진뿐만 아니라 약사, 간호사, 영양사 등 모든 치료자가 공유하도록 했다. 아울러, 정맥 주사가 필요한 마약성 진통제 투여 시 NSAIDs나 acetaminophen를 보조제로 투여할 수 있도록 했다. 효과적인 진통 작용을 얻기 위해서는 일정한 간격으로 계획된 약물을 투여하거나 지속적으로 정맥 주사하는 방법이 ‘필요 시 투여’하는 방법보다 더 효과적이다. 환자가 동의하고 마약성 진통제 투여 장치를 사용할 수 있는 상황이 되면 자가통증조절장치(PCA, Patient Controlled Analgesia)를 사용하는 것이 효과적이며, 신속한 진통 작용이 필요할 때에는 fentanyl을 투여하도록 권했다. 미국 가이드라인에서는 통증이 예상되는 시술 전에는 통증 조절을 위한 처치를 미리 하는 것이 좋으며, dexmedetomidine을 투여한다면 opioids의 투여를 줄일 수 있다고 제시했다. 일본의 가이드라인에서는 중환자의 통증 조절을 위한 1차 치료제로 정맥주사 opioids를 권고했고 주기적, 지속적으로 통증을 평가하도록 했다. 또한 의식이 또렷한 환자는 PCEA(patient controlled epidural analgesia)를 거치해 환자 스스로 관리하도록 하게 하는 것이 통증 조절 효과가 우수하다고 권했다.
진정(Sedation)
대한중환자의학회 진료지침에서는 SAS(Sedation-Agitation Scale), MAAS(Motor Activity Assessment Scale), VICS(Vancouver Interaction and Calmness)를 이용해 진정을 평가하도록 권고했다. 급성 격앙 환자의 신속한 진정을 위해서는 midazolam이 권고되며 각성 시간 예측이 가능한 propofol은 신경학적 평가나 기관내관 제거 등을 위해 신속한 각성이 필요한 경우에 유용하다. 반면 midazolam은 48~72시간 이상 투여하면 각성의 회복이나 기관내관 제거 시간의 예측이 어려우므로 단기 투여하는 것이 좋다. 또한 불필요한 장기 간 진정을 피하기 위해 진정제의 용량은 체계적으로 감량해야 하며 매일 설정된 진정 목표에 따라 용량을 재조정해야 한다. 아울러 각 의료기관마다 고유의 중환자실 진정제 투여지침이나 치료 흐름도 또는 프로토콜을 만드는 것을 권고했다. 지용성 제제인 propofol은 정맥 주사 2일 후부터 중성지방 농도를 확인해야 하고, 유탁액 내 지방 열량을 총 열량에 포함시켜야 한다. Benzodiazepine 및 propofol의 금단 증상은 고용량 투여 시와 일주일 이상 지속적으로 정맥 주사한 경우 발생 가능성이 높으므로 주의해야 하고 금단 증상을 예방하기 위해서는 체계적인 감량이 필요하다. 그러나 우리나라 가이드라인은 2010년에 발표돼 그 이후 개발된 새로운 진정제를 포함하고 있지 않아 이 약제들의 사용이 포함된 개정이 필요하다. 미국 가이드라인에서는 중환자에게 얕은 진정을 유지하도록 권하고 있으며 진정 평가 도구로는 RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)와 SAS를 사용하도록 권하고 있다. 또한 non-benzodiazepine계 약물이benzodiazepine계보다 우수한 진정 효과를 나타낸다. 일본 가이드라인에서는 얕은 진정을 유지하면 스트레스 반응을 증가시킬 수 있으나 심근 허혈 위험을 증가시키지는 않으며 금기가 아니라면 깊은 진정보다 얕은 진정을 유지하는 것이 바람직하다고 제시했다. 과잉 진정 시에는 진정제 투여를 중단하고 목표 진정에 도달하면 중단 전 50％ 용량으로 재개하며, 인공호흡 중인 성인 환자는 진통을 중심으로 한 진정법(analgesia-first sedation)을 권고했다. 일본 내 설문조사 결과를 보면 midazolam, propofol과 더불어 dexmedetomidine이 중환자 진정에 이용되는 일반적인 약제가 됐고, lorazepam은 감소했으며 barbiturate계 약물, diazepam, ketamine 투여율도 현저히 감소했다(그림 1).
▲ [그림 1] 진정에 대한미국과일본의가이드라인비교
인공호흡 관리 중에는 ‘매일 진정을 중단한다’ 혹은 ‘얕은 진정을 목표로 한다’는 프로토콜 중 어느 한 쪽을 따르는 것이 권고되며 인공호흡 중인 성인 환자에게 진정제를 투여할 경우에는 benzodiazepine계 약물보다는 non- benzodiazepine계 진정제를 우선적으로 투여하도록 했다.
섬망(Delirium)
섬망에 대한 대한중환자학회 진료지침을 살펴보면, 중환자실에 입실한 환자는 섬망에 대한 평가가 필요하며, CAM-ICU(The Confusion Assessment Method for ICU)를 이용하거나 NEECHAM confusion scale이나 ICDSC(Intensive Care Delirium Screening Checklist)을 평가 방법으로 사용할 수 있다. 섬망 치료제로 haloperidol를 투여할 수 있으나 부작용에 대한 감시가 필요하며 특히 심전도에 대한 면밀한 모니터링이 필요하다. 또한 haloperidol을 투여할 수 없는 환자에게는 olanzapine, resperidone을 고려할 수 있다. 미국의 가이드라인을 살펴보면, 섬망은 중환자의 사망률과 재원 기간 증가와 연관이 있으며 섬망 환자는 규칙적인 모니터링이 필요하다. 이때 CAM-ICU와 ICDSC을 이용할 수 있다. 중환자의 섬망 위험 요인으로는 치매, 고혈압 및 알코올 중독의 기왕력, 병의 중증도 등이 있다. 또한 혼수는 섬망과는 관계 없는 위험 인자이지만 어떻게 조절하느냐에 따라 달라진다. 섬망 발생 위험이 큰 인공호흡 중인 중환자에게는 benzodiazepine보다 dexmedetomidine이 더 효과적이며(그림 2), 조기 운동(early mobilization)은 매우 중요하므로 수동적으로라도 운동을 하는 것이 도움이 된다.
▲ [그림 2] 미국 가이드라인에서권고하는섬망관리를위한 dexmedetomidine 투여
일본의 가이드라인에서 섬망의 위험 인자는 연령, 중증도, 감염(패혈증), 기존의 인지 기능 장애 등으로 benzodiazepine계 진정제와 opioid는 성인 중환자의 섬망 발생을 증가시킬 수 있다. 따라서 인공호흡 중인 성인 환자에게 진정제를 투여할 경우에는 benzodiazepine계 진정제보다도 non-benzodiazepine계 진정제를 우선적으로 고려해야 하며, 모든 혼수가 ICU 환자의 섬망 발증의 위험 인자라고는 할 수 없다고 제시했다. 섬망의 치료에 대한 미국 가이드라인을 보면 haloperidol이나 비정형 항정신병약은 섬망 예방제로 투여하지 않으며 섬망에 대한 특별한 치료는 제시하지 않았다. 섬망 치료제인 resperidone의 섬망 예방 효과는 연구 결과가 일관되지 않으므로 앞으로의 연구 결과를 지켜봐야 할 것 같다. 일본의 가이드라인을 보면 비정형 항정신병약과 일본의 haloperidol 허가 용량 0.7μg/kg/hr으로 섬망을 예방하기는 어렵고, ICU 환자의 섬망 예방을 목적으로 투여할 수 있을지도 아직 불분명하다. 인공호흡 관리 중에는 ‘매일 각성(daily awakening)’ 또는 ‘얕은 진정 유지(light sedation)’ 중 어느 한 쪽을 따르도록 하며 현 시점에서는 ‘매일 각성(daily awakening)’ 또는 환자가 늘 각성해 있어 협력적이고 편안한 ‘얕은 진정 유지(light sedation)’, 둘 중 어느 쪽이 더 나은지는 분명하지 않다.
수면 및 억제
수면에 대한 대한중환자학회 진료지침을 보면, 중환자실에 입실한 환자는 수면에 대한 평가가 필요하며 비 약물 요법을 이용한 적절한 수면을 유지하기 위한 노력이 필요하다. 미국과 일본의 가이드라인에서는 수면을 위한 진정제 필요량을 제시했고 환자의 불안을 줄이기 위해 음악을 활용하도록 했다. 또한 조명이나 소리를 조절하고 치료에 필요한 처치는 가능하면 낮 동안 하도록 하며 적절한 야간 수면 환경을 갖추는 등 다각적인 대처법을 장려했다. 아울러 일본 가이드라인은 환자를 위험에 빠뜨리지 않고 이용할 수 있는 대안이 없는 경우에만 제한적으로 신체를 억제하도록 했고 일상적으로 신체를 억제하지 않도록 했다.
결론
성인중환자 진정, 진통, 섬망의 관리를 위한 한국중환자학회, 미국 및 일본의 진료지침 비교에서 적극적인 통증 치료가 필요하며 약한 진정을 유지시키면서 섬망에 적극적으로 대처해야 한다. 또한 충분한 수면을 취할 수 있도록 하고 가능하면 빨리 움직일 수 있도록 하는 것이 중요하다.
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